Аспергиллез: что это такое, симптомы, диагностика, лечение

Актуальность аспергиллеза резко возросла в период пандемии Covid-19, так как возбудитель грибковой инфекции Aspergillus активно размножается у больных с тяжелой респираторно-легочной патологией и пациентов, находящихся на ИВЛ. Грибковое заболевание протекает остро или хронически, существенно снижает эффективность лечения и шансы на выздоровление при тяжелой сопутствующей респираторно-легочной патологии. Своевременная сдача анализов на аспергиллез и комплексное лечение улучшает прогноз заболевания и предупреждает развитие жизнеугрожающих осложнений.

Аспергиллез: что это такое?

Аспергиллез – самая распространенная форма микоза легких, вызванная размножением различных видов грибов рода Aspergillus. По данным Минздрава, заболевание диагностируется примерно у 250 человек из 100 тысяч населения. Однако в период массовой заболеваемости ОРВИ количество зараженных значительно увеличивается. Так было в период распространения гриппозного штамма H1N1 в период 2009–2011 гг. Так же случилось и во время коронавирусной пандемии.

Аспергиллез легких развивается на фоне иммунодефицитных состояний. Чаще болеют мужчины, однако не исключено развитие болезни даже у детей. Распространяясь по кровеносным сосудам, споры плесневого грибка Aspergillus spp. могут вызвать поражение внутренних органов и даже головного мозга. Аспергиллезом могут болеть и животные: коровы, лошади, овцы, козы и птицы. Однако ни они, ни зараженные Aspergillus fumigatus люди не несут угрозу здоровью окружающих людей.

Аспергиллез крайне опасен. Без своевременной диагностики заболевание приводит к летальному исходу в течение 1 месяца. Но даже при своевременно начатом лечении уровень смертности составляет 30–50%.

Причины аспергиллеза легких

Род плесневых грибов Aspergillus насчитывает более 100 видов, однако опасными для человека являются только 20 из них. При этом чаще всего выявляется Aspergillus fumigatus (90% выявленного аспергиллеза). Аспергиллез легких у больных сахарным диабетом обычно провоцирует Aspergillus niger, этот вид грибковой инфекции вызывает стремительное и крайне тяжелое поражение легких. У 8–9% больных обнаруживается Aspergillus flavus (8–9%), крайне редко – виды terreus, oryzae и nidulans.

Грибы Aspergillus обитают во всех климатических зонах. Их споры содержатся в воздухе, почве, обсемененных черной плесенью строительных конструкциях и продуктах питания. Aspergillus spp. обнаруживают в перьях птиц, в том числе подушках, на растения и шерсти домашних животных. Излюбленное место их обитания – темные и влажные помещения с плохой вентиляцией, пыльные комнаты, фильтры кондиционеров, увлажнители воздуха и даже земля в горшочках с комнатными растениями.

Широкая распространенность Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger вовсе не означает, что при контакте с инфекцией произойдет незамедлительное заражение. Каждый человек ежедневно вдыхает грибковые споры, однако вероятность заболеть аспергиллезом легких напрямую связана с иммунной защитой.

Факторы риска:

• туберкулез, бронхоэктазы, бронхиальная астма, абсцесс или рак легких;
• сердечно-сосудистая патология, диабет, заболевания ревматоидной природы, алкогольный гепатит;
• снижение лимфоцитов ниже 1,0·10⁹/л и нейтофилов ниже 0,5·10⁹/л в анализе крови в течение 7–10 дней;
• онкопатология, лечение цитостатиками и кортикостероидами;
• длительная, необоснованная антибактериальная терапия, прием иммунодепрессантов после трансплантации органов;
• избыточный вес, пожилой возраст;
• оксигенотерапия, ИВЛ;
• работа в пивоварнях, на ткацких фабриках, мукомольных и силикатных заводах.

Так как грибы Aspergillus анаэробы, для жизнедеятельности им нужен воздух. Заражение происходит преимущественно при вдыхании воздуха, реже – с пищей или контактным способом.

Виды аспергиллеза и характерные симптомы

Течение заболевания, вызванного грибами рода Aspergillus, клиническая картина и прогноз зависят от состояния иммунной системы и сопутствующей патологии. Различают четыре формы аспергиллеза.

Аспергиллома

Эту форму болезни, как правило, вызывает Aspergillus fumigatus у пациентов 40–70 лет, больных туберкулезом, бронхоэктатической болезнью, эмфиземой или онкопатологией. Грибковая флора размножается в поврежденной легочной ткани и формирует своего рода «шар». Аспергиллус фумигатус поражает верхние доли легких: в 50–75% случаев – правого легкого, в 20–30% – левого.

Изначально заболевание протекает скрыто, но по мере роста аспергилломы у больного повышается температура до 38°С, появляется кашель. В мокроте нередко видны прожилки крови. У каждого пятого больного случаются легочные кровотечения. Пациенты с аспергиллезом легких отмечают потерю веса на фоне привычного рациона питания и постоянную усталость. При отсутствии лечения локальная форма Aspergillus fumigatus переходит в инвазивное поражение легких.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Более 95% заболевших бронхолегочным аспергиллезом поражены Aspergillus fumigatus, крайне редко – Aspergillus niger и другими типами плесневого грибка. Заболевание чаще всего развивается на фоне муковисцидоза: Aspergillus spp. обнаруживается у 10–15% пациентов. Также в зоне риска больные бронхиальной астмой. Среди них заболеваемость аллергическим аспергиллезом достигает 1–5%. У детей АБЛА диагностируется редко.

Заболевание спровоцировано аллергической реакцией на грибковую флору и выделяемые ею токсины. Патология протекает хронически, проявляется симптомами обструкциеи бронхов и усилением астматических приступов. Внезапное удушье происходят на фоне подъема температуры и периодической боли в грудной клетке без видимой причины. При кашле выделяется густая мокрота со слизистыми пробками и включениями коричневатого цвета.

Подострый инвазивный аспергиллез легких

Наиболее тяжелая инвазивная форма аспергиллеза легких развивается на фоне выраженных иммунодефицитных состояний и сопровождается некрозом тканей. Заболевание диагностируется у 15% больных тяжелой формой Covid-19 и у 18–35% пациентов, находящихся на ИВЛ. Грибковое осложнение обычно развивается на 3–8 день поступления больного в палату интенсивной терапии или спустя 3–5 суток от начала ИВЛ.

Как правило, дебют аспергиллеза провоцирует прием антибиотиков. В ответ на это у 75% больных в течение 4 дней повышается температура до 38,5°С и выше, которая к ночи снижается до нормы или субфебрильных показателей (37,5°С). Из-за интоксикации нарастает слабость, ломота в теле. Приступы сухого мучительного кашля заканчиваются отхождение вязкой мокроты и кровохарканьем. Появляется одышка при незначительной нагрузке и боль в грудной клетке, связанная с дыхательными движениями. У пациентов с выраженным снижением иммунитета часто отсутствуют какие-либо симптомы, хотя грибы аспергиллус бурно размножаются, распространяясь вглубь легочной ткани к плевре.

Без лечения в течение 3 месяцев аспергиллез легких переходит в хроническую форму. Самый негативный сценарий – стремительное прогрессирование болезни, развитие дыхательной недостаточности, миграция Aspergillus fumigatus с кровотоком в сердце, почки, селезенку и кости. При этом резко повышается риск развития тяжелой недостаточности органов. Уровень смертности колеблется в пределах 25–90%, поэтому пациентам со сниженным иммунитетом рекомендуем сдавать анализы на аспаргиллез легких, а при подозрении на микотическое поражение делать КТ.

Хронический легочный аспергиллез

Хронически протекающий аспергиллез диагностируется лишь в 5% случаев. Риск заболевания возрастает при большом количестве источников Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger в окружающей среде. Такой вариант течения болезни характерен для больных алкоголизмом, гранулематозной болезнью, хронической обструкцией легких и сахарным диабетом. Чаще это заболевание встречается у мужчин 35–50 лет, не последнюю роль в этом играет длительный стаж курения.

Аспергиллез легких проявляется одышкой, повышенной утомляемостью, потерей веса, постоянным влажным кашлем, редко с выделением алой крови. Периодически повышается температура до 37,2–37,5°С при отсутствии признаков ОРЗ. Без лечения Aspergillus spp. поражают все большую площадь легких, формируются плотные фиброзные очаги. Симптомы постепенно нарастают, а состояние больного ухудшается. При внезапном возникновении ситуации, которая чревата снижением иммунной защиты, аспергиллез начинает стремительно прогрессировать, поражая плевру, кости грудной клетки и позвоночник.

Аспергиллез носа, уха, кожи

Иногда «грибные шары» аспергилломы образуются в носовых пазухах. Пациенты отмечают не проходящую заложенность носа, тупую боль между бровями (при поражении лобных синусов) или в области гайморовых пазух. В выделениях из носа может присутствовать кровь. При инвазивном аспергиллезе из-за некроза слизистой повышается температура, нередки прорывные носовые кровотечения.

При отомикозе, вызванном Aspergillus fumigatus, изначально беспокоит зуд. При осмотре в слуховом проходе отмечается шелушение и небольшое покраснение. Позже грибковая колония, похожая на серо-желтую вату, заполняет весь слуховой проход. При аспергиллезе уха по ночам из слухового прохода вытекает жидкость, пятна от которой можно заметить на подушке. Колющая боль указывает на грибковое поражение барабанной перепонки.

Иногда плесневый грибок образует аспергилломы на нижних/верхних конечностях. Это заболевание называется мицетомой или мадурской стопой. На кистях или стопах появляются твердые уплотнения с отеком и покраснением окружающих тканей. При увеличении в размерах «шишки» вызывают сильную боль, а позже вскрываются с образованием долго незаживающего свища. Со временем в патологический процесс вовлекаются костные структуры, что приводит к деформации конечности.

При длительно протекающем или инвазивном аспергиллезе легких грибковая инфекция может проявляться в месте повреждения дермы. Аспергиллез кожи протекает хронически по типу себорейной экземы с распространяющимися очагами шелушения, безболезненными мелкими уплотнениями и папулами, преимущественно на руках. Со временем инфильтраты вскрываются с образование долго незаживающих язвочек.

Диагностика

Так как, наиболее часто встречающийся бронхолегочный, легочный аспергиллез не имеет специфических признаков, грибковое заболевание можно заподозрить при ухудшении состояния пациентов с ХОБЛ и иммунодефицитом. Диагностировать заражение Aspergillus spp. помогут следующие исследования:

• Компьютерная томография – более информативна по сравнению с рентгеном. На ранних стадиях обнаруживаются округлые очаги до 2 см в диаметре, расположенные около сосудов вблизи плевры. Инвазивный аспергиллез на КТ дает эффект «матового стекла», «ореол». На поздних стадиях видны плотные очаги и полости-«погремушки» (перемещаются при смене позы) с воздушной прослойкой-«полумесяцем». Поражение плевры диагностируется редко.
• Микроскопический анализ и посев мокроты, биопсийного материала – мицелий с ветвями, расположенными под углом 45° обнаруживается только у половины пациентов с инвазивным аспергиллезом.
• Серологический галактоманнановый тест на аспергиллез – обнаруживает специфический антиген IgG Aspergillus. Положительный IgG у взрослых вероятен в 70–90% случаев, шансы на выявление повышаются в остром периоде. Уровень общего IgЕ выше 1000 мкг/л. 
• Бронхоскопия – при бронхопульмональном аспергиллезе выявляются язвочки, узелки, плотный налет в бронхах и трахее. Можно сделать бронхоальвеолярный лаваж (вымывание антисептиком мокроты) и биопсию для микроскопического исследования и посева.
• Клинический анализ крови – увеличение СОЭ и лейкоцитов, при аллергическом аспергиллезе повышенное количество эозинофилов.
• Кожные пробы – исследование назначают для выявления возбудителя микоза кожи/ногтей, дифференциальной диагностики с эпидермофитией, актиномикозом, сифилисом.

Так как ни одно исследование или анализ на аспергиллез по отдельности не подтверждает достоверно наличие аспергиллус нигер или других видов плесневого грибка, диагноз ставят на основании всех клинических фактов.

Лечение

При подозрении на аспергиллез необходимо обратиться к терапевту. Лечением бронхолегочной патологии занимаются пульмонологи и фтизиатры, а внелегочных форм – инфекционисты, Лор-врачи, дерматологи. Лечебная тактика зависит от вида аспергиллеза и состояния пациента. Чем раньше проведены анализы на аспергиллез и начата адекватная терапия, тем выше шансы на выздоровление. Помимо лечения заражения плесенью Aspergillus, необходимо параллельно проводить комплексную терапию сопутствующей патологии.

Лечение при инвазивном аспергиллезе

При наличии единичных грибковых очагов и доступа к ним проводится хирургическое вмешательство. Если у больного имеются противопоказания (тяжелая сердечно-сосудистая недостаточность, декомпенсированный диабет и т. д.), операцию назначают после стабилизации состояния.

При легочном кровотечении показано внутривенное введение игибиторов фибринолиза (транексамовая кислота) и/или экстренное хирургическое вмешательство для эмболизации бронхиальных артерий. Резекцию легочной ткани проводят только при продолжающемся кровотечении.

Антифунгальная терапия вориконазолом, итраконазолом или каспофунгином назначается для лечения диагностированного аспергиллеза. С профилактической целью при высоком риске заражения (например, пациентам на ИВЛ) допускается назначение комбинации противогрибковых средств. К некоторым из них, например, кетоконазолу, Aspergillus не чувствителен. В остром состоянии препараты вводят внутривенно каждые 12 часов. При стабилизации состояния больного переводят на пероральный прием фунгицидных таблеток/капсул. Расчет дозы производится с учетом возраста пациента. Важно помнить, что антифунгальные средства имеют серьезные побочные эффекты, поэтому их прием без назначения врача категорически запрещен.

Симптомы аспергиллеза проходят через 3 недели, однако противогрибковая терапия продолжается минимум 3 месяца.

Лечение аспергилломы

Единичные аспергилломы не требуют вмешательства. Больным назначают регулярные исследования. У каждого десятого пациента аспергиллез спонтанно проходит. Медицинское вмешательство требуется при ухудшении картины КТ и резком повышении титра антител к Aspergillus IgG. По показаниям уплотнение иссекают на фоне поддерживающей фунгицидной терапии.

Лечение аспергиллеза аллергического бронхолегочного типа

При дебюте аспергиллеза для купирования обструкции бронхов назначают системные глюкокортикостероиды (преднизолон). Доза индивидуальна, курс составляет 3 месяца и более. Их отмена с постепенным снижением дозы целесообразна при улучшении состояния больного и исчезновение инфильтративных уплотнений в легочной ткани при повторном проведении рентгена/КТ.

При обострении курс кортикостероидов повторяют. Дополнительно назначают фунгицидные средства. Гормональные препараты оказывают иммуноугнетающее действие! Чтобы уменьшить их дозировкуи нивелировать обструктивные симптомы, врач добавляет к противогрибковой терапии бронходилататоры, которые облегчают состояние пациента за счет расширения бронхов. Такие препараты в виде спреев выписывают при бронхиальной астме. При необходимости допустимо увеличить дозу ранее назначенного лекарства. Самолечение категорически запрещено, так как бронходилататор может вызвать урежение дыхательных движений до 6–8 в минуту, потерю сознания и остановку дыхания.

Профилактика

Полностью исключить заражение грибами аспергиллус невозможно. Снизить риск заболевания помогут следующие мероприятия:

• Своевременное лечение заболеваний легких и ОРВИ.
• Устранение хронических очагов инфекции (кариес, тонзиллит, грибок кожи), угнетающих иммунитет.
• Ношение респираторов во время работы на предприятиях с высоким риском аспергиллеза.
• Регулярная сушка перьевых подушек, в идеале – их замена на синтепоновые аналоги.
• Проверка продуктов питания на наличие гниения и плесени.
• Устранение повышенной влажности в жилом помещении. Для борьбы с черной плесенью имеются специальные строительные растворы.
• Регулярная проверка исправности вентиляции и чистка фильтров кондиционера.

Трудно диагностируемый аспергиллез несет серьезную угрозу жизни. Советуем максимально устранить потенциальные источники заражения. При ухудшении состояния не занимайтесь самолечением, а обратитесь к опытному врачу. Самостоятельно сдать анализ на аспергиллез можно в любой частной лаборатории. Однако помните, что исследования иногда показывают ложноотрицательный результат.

Автор: Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Стаж работы – 16 лет.

Литература

1. David W. Denning, Jacques Cadranel, Catherine Beigelman-Aubry, Florence Ader, Arunaloke Chakrabarti, Stijn Blot, Andrew J Ullmann, George Dimopoulos, Christoph Lange; European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases and European Respiratory Society, 2016.
2. Kousha M. Pulmonary aspergillosis: a clinical review / M. Kousha, R. Tadi, A.O. Soubani // Eur. Respir. Rev. – 2011. – ​Vol. 20. – ​P. 156-174.
3. Gustot T. Invasive aspergillosis in patients with severe alcoholic hepatitis / T. Gustot, E. Maillart, M. Bocci et al. // Hepatol. – 2014. – ​Vol. 60. – ​P. 267-274.
4. Лискина И.В. Аспергиллома легкого / И.В. Лискина, С.Д. Кузовкова // Международный мед. журн. – 2011. – № 4. – ​С. 41-48.
5. Agarwal R. Allergic bronchopulmonary aspergillosis: lessons from 126 patients attending a chest clinic in north India / R. Agarwal, A. Khan, M. Gard et al. // Chest. – 2006. – ​Vol. 130. – ​P. 442-448.