Бульбит: что это такое, симптомы, схема лечения и диета

Практически все наши читатели знают, что такое гастрит – это воспаление желудка, которое без лечения приводит к язвенной болезни. А вот диагноз «бульбит» для многих остается непонятным. С этим заболеванием могут столкнуться люди любого возраста, даже дети и пожилые. Однако по статистике, бульбит обычно возникает в 20–40 лет, причем чаще у женщин. С этой болезнью связано несколько мифов, например, что катаральный бульбит проходит без лечения. При этом хроническая патология чревата развитием язв и угрожающих жизни кровотечений.

Бульбит: что это такое?

Бульбит – острый или хронический воспалительный процесс, локализующийся в луковичной (бульбарной) части 12-перстной кишки. Луковица расположена непосредственно после пилорической части желудка, с которой разделена дуоденальным сфинктером. В бульбарный отдел выходят общий желчный проток и главный проток поджелудочной железы. За счет поступающих ферментов здесь начинается переваривание пищи, а бикарбонаты из панкреатического сока нейтрализуют соляную кислоту. Соответственно, при бульбите нарушаются пищеварительные процессы, а кислое содержимое продвигается дальше по двенадцатиперстной и тощей кишке, провоцируя их раздражение.

Так как воспалительный процесс локализуется только в луковице двенадцатиперстной кишки, бульбит является ограниченной формой дуоденита. При постановке диагноза в медкарте пациента используется код DA51.4 (дуоденит) по МКБ-11. Чаще всего бульбит развивается совместно с гастритом, поэтому иногда используется термин «бульбит желудка».

Причины развития бульбита

Гастроэнтерологи выделяют две основные причины воспаления луковичной части 12-перстной кишки:

• Заражение бактерией Helicobacter pylori

Устойчивая к кислой среде хеликобактерия – главный «виновник» воспаления, хотя сейчас наметилось снижение очаговых бульбитов, ассоциированных с этой бактерией. Патоген внедряется в слизистую через микроповреждения, возникшие из-за кислотного раздражения.

• Анатомические особенности

На стадии эмбрионального развития у плода имеется брыжейка, которая удерживает 12-перстную кишку. Впоследствии она рассасывается, однако это происходит не всегда. При этом нарушается моторная функция луковицы и формируются петли. Это способствует застою пищевого комка (бульбостазу) и раздражению слизистой. Первые симптомы бульбита почти всегда проявляются в детском возрасте.

Провоцирующие факторы

К повышению рН-кислотности в луковичной части 12-перстной кишки и развитию бульбита располагают:

• переедание, длительные диеты, чрезмерное употребление фаст-фуда, соленой, жареной, сладкой и острой пищи;
• травмирование слизистой из-за недостаточного пережевывания грубой пищи, употребления некоторых лекарственных средств (аспирина, индометациона) или ожогов слизистой при приеме внутрь перекиси водорода;
• гиперацидный антральный гастрит, пищевые отравления, холецистит, панкреатит, сахарный диабет, болезнь Крона, гепатит, кишечные инфекции (сальмонеллез, дизентерия) и глистная инвазия;
• стресс и психоэмоциональная лабильность, ннарушающие работу парасимпатической системы, иннервирующей весь пищеварительный тракт;
• снижение иммунной защиты при длительном приеме кортикостероидов и антибиотиков, после операций при онкопатологии, злоупотреблении алкоголем, синдроме Золлингера-Эллисона, атрофических изменениях слизистой при целиакии.

Важно! Кофеин активирует синтез гормона гастрина, который усиливает выработку соляной кислоты в желудке. Поэтому чашка кофе натощак, особенно с последующим выкуриванием сигареты, провоцирует изжогу и способствует развитию бульбита.

Чаще всего диагностируется вторичный очаговый бульбит, развивающийся на фоне других заболеваний. Первичное очаговое воспаление встречается в 3 раза чаще у мужчин. Это связано с нерациональным питанием, курением и систематическим употреблением спиртного.

Формы бульбита

Бульбит развивается остро с яркими клиническими симптомами или хронически с периодическими обострениями и периодами улучшения самочувствия. В зависимости от изменений на микроскопическом уровне различают:

• Нодулярный бульбит – на слизистой формируются плотные узелки воспаления (инфильтраты), похожие на зерна. Такая форма также называется зернистой и характерна для поверхностного, катарального бульбита.
• Фолликулярный бульбит – в луковице 12-перстной кишки образуются пузырьки, заполненный лимфой. После их вскрытия на слизистой появляются эрозии/язвочки.
• Гиперпластический бульбит – из-за разрастания ткани при хроническом воспалении складки луковицы уплощаются, продвижение пищевого комка задерживается.
• Атрофический бульбит – постепенное замещение эпителия слизистой рубцовой тканью является предраковым состоянием.

В зависимости от степени распространенности воспалительный процесс бывает очаговый с одним или несколькими измененными участками или диффузный, охватывающий всю луковицу 12-перстной кишки. Гастроэнтерологи различают следующие степени тяжести бульбита желудка:

• I степень – незначительные изменения в слизистой, сопровождающиеся минимальными симптомами бульбита.
• II степень – при умеренном бульбите глубокие слои стенки 12-перстной кишки не затронуты, пищеварение не страдает, однако симптомы сказываются на общем самочувствии.
• III степень – ярко выраженному бульбиту сопутствует глубокое повреждение слизистой и значительное нарушение пищеварения.

Даже на начальной стадии бульбита не стоит надеяться на самостоятельное излечение без лекарственной терапии. Очаговое воспаление запускает ряд патологических процессов, а хеликобактерия продуцирует специфические вещества, которые лишь усугубляют поражение слизистой.

Симптомы бульбита

Клиническая картина при воспалении луковицы 12-перстной кишки неспецифична и зачастую имитирует гастрит. Бульбит желудка можно заподозрить при наличии следующих симптомов:

• ноющие или схваткообразные боли разной интенсивности, локализующиеся в области желудка или около пупка;
• отсутствие аппетита или неуемный голод, не проходящий во время еды, пациент наедается до тошноты и тяжести в животе;
• отрыжка кислым и горечь во рту, связанные с застойными явлениями и рефлюксным забросом пищеварительного комка из 12-перстной кишки обратно в желудок и пищевод;
• однократная рвота с примесью желчи, которая приносит временное облегчение, при кровотечении рвотные массы темно-коричневые (цвета «кофейной гущи») или с алыми прожилками;
• вздутие и урчание в животе, периодические поносы/запоры;
• головная боль, слабость, потливость, неприятный запах изо рта, в остром периоде возможно повышение температуры.

Даже незначительные симптомы бульбита желудка, наблюдаемые в течение длительного времени, провоцируют нервозность, негативно влияют на качество жизни и работоспособности. Поэтому при появлении первых признаков заболевания следует незамедлительно обратиться к врачу, который назначит необходимые исследования и эффективную схему лечения.

Симптоматическая картина бульбита зависит не только от стадии воспаления (острая или хроническая), но и от глубины поражения слизистой. Подробнее рассмотрим различные виды заболеквания.

Поверхностный бульбит

Это начальная, самая легкая стадия воспалительного процесса, в который вовлечена только слизистая 12-перстной кишки. Пациент жалуется на жжение «под ложечкой», повышенный аппетит и незначительные, периодические боли ноющего характера, которые чаще возникают натощак или спустя час после приема пищи. Наблюдается метеоризм вне зависимости от характера еды. Поверхностный бульбит часто развивается на фоне острого пищевого отравления с более выраженной симптоматикой: спастическими болями, жидким стулом, рвотой. Заболевание диагностируется при проведении инструментального обследования верхних отделов пищеварительного тракта. При хроническом течении поверхностного бульбита возникают запоры, длящиеся по несколько дней. Язык обложен белым/желтоватым налетом.

Катаральный (эритематозный) бульбит

Этот вид заболевания характеризуется отеком и покраснением слизистой с повышенным образованием слизи и распространением воспаления на подслизистый слой эпителия. Боли несильные, локализуются чуть выше пупка или в эпигастрии, поэтому больные часто «грешат» на гастрит. Болезненность возникает по утрам или через час после еды. Без своевременного лечения катарального бульбита присоединяются симптомы нарушения пищеварения: неустойчивый стул, вздутие живота.

Эрозивный бульбит

Длительно незаживающие очаги повреждения слизистой диаметром до 1,5 см проникают до мышечного слоя и вызывают более яркую симптоматику. Пациент постоянно ощущает тяжесть в животе, жалуется на плохой аппетит и не проходящую тошноту. Сильная болезненность возникает на голодный желудок, зачастую по ночам, или через 15–30 минут после еды. Боли обычно ноющие, но при употреблении жирного/соленого/острого или клетчатки (свежая морковь, капуста) могут быть спастическими.

В редких случаях эрозивный бульбит протекает безболезненно и обнаруживается только при проведении ФГДС. На наличие патологии в организме указывает «демпинг-синдром»: слабость, бледность кожи, головокружение, повышенная потливость и тремор рук спустя 2–3 часа после еды. Это вызвано возбуждением вегетативной нервной системы и часто наблюдается у молодых людей.

Периодически эрозии затягиваются, однако даже в период ремиссии пациент ощущает слабость. На фоне нарушения пищеварения нередко наблюдается неустойчивый стул. Из-за метеоризма больной чувствует тяжесть в животе, урчание. Нередко возникает рвота, горькая из-за примеси желчи. Для эрозивного бульбита не характерны кровотечения.

Язвенный бульбит

Это конечная и самая опасная форма бульбита. Для нее характерно образование незаживающих язв, окруженных воспалительным валиком. Симптомы язвенного бульбита схожи с эрозивным воспалением, однако более выраженные. Приступообразная боль возникает через 1–2 часа после трапезы и может отдавать в правое, реже в левое подреберье. Пациент отмечает наличие запоров и периодической рвоты, после которой становится немного легче.

Язвенный бульбит часто развивается на фоне язвы желудка. Оба эти заболевания опасны развитием кровотечения. На скрытую потерю крови указывает черный кал. Больной жалуется на потерю веса, внезапные головокружения, быструю утомляемость и постоянную головную боль. При незначительной кровопотере рвотные массы имеют коричневатый цвет, при прорывном кровотечении – алый.

Осложнения

Очаговый бульбит может перейти в полноценный дуоденит и язву 12-перстную кишку. На фоне нарушения пищеварения развивается хронический дефицит витаминов и минералов. У детей это может спровоцировать задержку роста, у пожилых – остеопороз и эндокринную патологию. Плохое усвоение железа и белков вызывает анемию. Прием железосодержащих препаратов лишь на время восстанавливают уровень гемоглобина.

Без лечения застой пищевого комка при хроническом катаральном бульбите желудка провоцирует недостаточность кардии (неполное смыкание гастро-эзофагеального сфинктера) и развитие рефлюкс-эзофагита. Обратное продвижение пищевого комка из 12-перстной кишки в желудок и пищевод нередко имитирует приступ стенокардии, но прием кардиосредств не приносит облегчения.

Тяжелое осложнение эрозивно-язвенного бульбита – перфорация (разрыв) стенки 12-перстной кишки, массивное кровотечение и перитонит. При этом пациент испытывает кинжальную боль, возникает рвота алого цвета, снижается а/д, вплоть до потери сознания. Такое состояние требует незамедлительного хирургического вмешательства, важна каждая минута.

Важно! По статистике, около 10% кровотечений ЖКТ возникают на фоне бульбита.

Еще одно страшное осложнение бульбита – развитие онкологии. Раковая опухоль может сформироваться не только на фоне эрозий и язв, но и при выраженной атрофии слизистой. На ранних стадиях болезненные симптомы часто отсутствуют, преобладают признаки нарушения пищеварения и «демпинг-синдром».

Диагностика

Постановка диагноза «бульбит» включает следующие виды обследования:

• Физикальный осмотр – болезненная пальпация в эпигастрии и напряжение брюшной стенки в верхней части живота.
• Лабораторное исследование крови – снижение гемоглобина и количества эритроцитов в общем анализе, при обострении повышено СОЭ и количество лейкоцитов. Печеночные пробы и панкреатический фермент амилаза выше нормы.
• Анализ кала на скрытую кровь – целесообразен при подозрении на кишечное кровотечение.
• Рентген – обзорный снимок визуализирует не рассосавшуюся брыжейку и петли, а исследование с контрастным веществом (бариевой кашей) выявляет язвенные дефекты.
• ФГДС – наиболее информативный и безопасный метод обследования. Во время эндоскопической процедуры врач может взять биоптат с подозрительных участков для исключения ракового перерождения слизистой.
• Выявление Helicobacter pylori – дыхательный тест, ПЦР, иммуноферментный анализ (ИФА) или микроскопическое исследование биоптата.
• Антродуоденальная манометрия – инструментальная регистрация давления внутри желудка, двенадцатиперстной и тощей кишки для оценки моторной функции верхних отделов ЖКТ.
• Внутрижелудочная рН-метрия – определение кислотности желудочного сока. Замеры проводят при проведении импедансометрии с регистрацией сопротивления в желудке/пищеводе. Для диагностики бульбита нередко назначают суточную рН-метрию. Мониторинг кислотности проводится с помощью портативного аппарата и не требует госпитализации пациента.
• УЗИ – при бульбите малоинформативно, но это безопасное и недорогое исследование поможет оценить состояние печени и поджелудочной железы.

Чтобы избежать язвенного поражения 12-перстной кишки и угрожающих жизни заболеваний, рекомендуем раз в году проходить гастроэнтерологический чек-ап. Врач назначит необходимые исследования, которые можно пройти за один день. Заключение о состоянии пищеварительного тракта пациент получит уже через 2–3 дня.

Лечение бульбита

Диагностикой и лечением бульбита занимаются терапевты и гастроэнтерологи. Важно учесть:

• Из-за агрессивной кислой среды даже поверхностный бульбит желудка не проходит самостоятельно. Одной диетой болезнь не вылечить, но и без нее лекарственная терапия не окажет должного эффекта.
• Самолечение приводит к хронизации воспаления и тяжелым осложнениям. Народные средства, включая отвары лекарственных трав, нередко усиливают кислотность желудка и усугубляют течение бульбита желудка.
• Употребление раствора соды нейтрализует кислоту в желудке, быстро устраняет изжогу и боль. Однако частое применение этого средства чревато реактивным повышением кислотности. Помните, питье содового раствора не меняет кислотность во всем организме, на что надеются приверженцы принципа ощелачивания организма.
• При возникновении резкой боли в животе, кровавой рвоте и черном кале необходимо вызвать скорую помощь. До приезда медиков нужно соблюдать три правила: холод на область живота, голод и покой. Прием обезболивающих затруднит постановку диагноза.

Комплексную тактику лечения бульбита выбирает врач, опираясь на оценку состояния больного и результаты исследований.

Лекарственная терапия

Медикаментозные средства назначают по следующим направлениям:

• Устранение хеликобактерной инфекции

Применяются антибиотики, к которым чувствительна Helicobacter pylori. Обычно назначают два препарата (Амоксициллин, Азитромицин) или комбинированные средства. Оптимальная длительность лечения антибиотиками при катаральном бульбите – 10–14 дней. Однако принимать их самостоятельно не рекомендуем. Например, Бисептол угнетает синтез витаминов группы В в кишечнике, противопоказан при анемии, тяжелом поражении почек/печени. Препарат нельзя принимать беременным и детям.

В рамках противомикробной терапии ранее использовался Метронидазол, который быстро устранял болевой синдром при бульбите. Исследования не подтвердили эффективность этого препарата против хеликобактерии. К тому же он вызывает сильную тошноту и гиперчувствительность кожи к солнечным лучам.

• Купирование боли

При выраженном болевом синдроме назначают ненаркотические анальгетики (Баралгин) и М-холинолитики (Атропин). Наиболее безопасными считаются спазмолитики (Но-шпа), которые можно применять беременным и детям.

• Устранение диспептических явлений

Прием антагонистов допаминовых рецепторов (Церукала, Мотиллиума) избавит от тошноты и вздутия живота. Эти лекарственные средства предупреждают развитие рефлюкс-эзофагита за счет ускорения продвижения пищи по ЖКТ. Однако при риске кровотечения препараты не применяют.

• Нейтрализация соляной кислоты

Для быстрой нормализации уровня кислотности применяются недорогие антициды на основе соединений магния и алюминия: Гастал, Ренни, Альмагель, Маалокс. Гипоацидные препараты продаются без рецепта и оказывают эффект уже через 3–5 минут, поэтому часто применяются без назначения врача. Однако при бульбите и гастрите они оказывают лишь симптоматическое действие: устраняют изжогу примерно на 2 часа. Длительный прием антицидов при катаральном бульбите чреват нежелательными последствиями. Алюминий накапливается в костях и мозговой ткани, снижает всасывание фосфатов. Это приводит к снижению плотности скелета, расстройству памяти и речи. Гидроксид магния может спровоцировать образование камней в почках.

Перед самостоятельным приемом антацидов тщательно изучите инструкцию. Препараты имеют противопоказания и ограничения по возрасту. Рекомендуемая длительность приема – не более 15–20 дней. Для беременных безопасен Ренни, не содержащий солей алюминия.

• Нормализация секреции соляной кислоты

С этой целью применяются ингибиторы протонной помпы: Омепразол, Лансопразол, Нексиум, Пантопразол и т. д. Они постепенно снижают секрецию соляной кислоты и подавляют хеликобаткерию при совместном приеме с антибиотиками. Препараты первого поколения имеют массу побочных эффектов. Лучшими являются средства третьего поколения, которые дополнительно восстанавливают естественную защиту желудка и 12-перстной кишки. Препарат подбирается индивидуально с учетом возраста пациента и сопутствующих заболеваний.

Другая группа медикаментов, регулирующих продукцию соляной кислоты, – блока́торы H2-гистами́новых реце́пторов. Препараты первого поколения (Циметидин) часто провоцируют диарею, мышечную боль и снижают мужскую потенцию. Средства III–V поколения в 20–60 раз эффективнее предшественников и имеют меньше побочных эффектов.

• Восстановление слизистой оболочки

Противоязвенные препараты на основе висмута (Де-Нол) оказывают противовоспалительное действие за счет формирования защитной оболочки на слизистой и запускают регенерацию клеток. Однако при длительном приеме (более 2 месяцев) средства оказывают токсическое действие на почки. Для быстрого заживления эрозий и язв в 12-перстной кишке применяются более современные препараты на основе ребамипида. Однако они противопоказаны беременным, детям до 18 лет, а у пожилых могут вызвать аллергическую реакцию.

Для ускорения регенерации применяются препараты с экстрактом корня солодки (Ликвиритон). Дополнительно они оказывают мягкое гипоацидное, спазмолитическое и противовоспалительное действие.

• Улучшение пищеварения

При бульбите важно принимать витаминно-минеральные комплексы. Особенно необходимы витамины группы В, которые лучше назначать в виде инъекций. Для облегчения пищеварения часто назначают панкреатин (Креон, Мезим-форте, Дегистал) или комплекс ферментов поджелудочной железы (Вобензим). Но эти препараты снижают выработку бикарбонатов поджелудочной железой, способствуют повышению кислотности и повышают риск кровотечения при язвенном и эрозивном бульбите. Ферменты нельзя принимать совместно с антицидами.

Помимо приема препаратов от бульбита, необходимо провести лечение сопутствующих патологий. Детям необходимо пройти курс противогельминтной терапии. При анемии назначают железосодержащие препараты в сочетании с витамином С, В12 и фолиевой кислотой. При неврастеническом синдроме рекомендуются успокаивающие средства.

Как правило, лечение бульбита проводится амбулаторно. Госпитализации подлежат пациенты с тяжелым эрозивным/язвенным воспалением и кровотечением. В этих случаях требуются в/в вливания и постоянный контроль состояния пациента.

Дополнительные лечебные методы

Высокую эффективность при эрозивном бульбите показали физиотерапевтические методы: лекарственный электрофорез и магнитотерапия. Часто применяются лазерные методики, которые активируют регенеративные процессы и зачастую позволяют избежать операции.

Регенерацию слизистой ЖКТ активирует масла шиповника, облепихи. Целесообразен прием отваров лекарственных трав: фенхеля, цветков липы, зверобоя. Например, ромашка мягко снижает кислотность, нивелирует воспаление, уменьшает метеоризм и устраняет запоры. Многие лекарственные травы снижают всасывание медикаментозных средств, поэтому их используют в качестве поддерживающей терапии после основного курса лечения бульбита. Длительность приема – минимум 2 недели.

Пациентам с хроническим бульбитом в период ремиссии рекомендуем санаторное лечение на курортах с минеральными водами. Особенно полезны минералки «Ессентуки», «Боржоми».

Диета при бульбите

Задача лечебного питания – максимально исключить раздражающие факторы. Диетические правила при бульбите:

• 5–6 приемов пищи в день небольшими порциями каждые 3 часа. В первый день при остром бульбите желательно отказаться от пищи.
• Пища должна быть теплой, избегать употребления холодного/горячего.
• Допустима только приготовленная на пару, тушеная или отварная еда. Продукты необходимо мелко порезать или пропустить через блендер. Предпочтительны супы, пюре, каши.
• Состав суточного рациона: углеводы – 300–350 г, белки – примерно 80 г, жиры – 70–75г.
• Следует максимально ограничить быстро усваиваемые углеводы: белый хлеб, сладости, картофель, консервированные фрукты и магазинные соки.
• Под запретом жирное мясо, полуфабрикаты, субпродукты, колбасные изделия, сало, яичный желток, кетчуп и майонез, кислые фрукты и грубая клетчатка (свежая морковь и капуста, орехи, перловка и бобовые), редис, свежий лук и чеснок, мороженое, шоколад.
• Необходимо исключить жареную пищу, соления и магазинные консервы, острые блюда.
• Белок восполняется за счет нежирного мяса (курица, телятина) и рыбы. Жирный мясной бульон следует заменить овощным.
• Полезно обезжиренное молоко, сметана, творог, кефир и йогурты с жирностью до 2%,
• Вместо кофе, крепкого чая и лимонадов можно употреблять кисель, отвар шиповника, компот или свежевыжатый сок из сладких фруктов. Допустимо есть галетное печенье, яблочный зефир и запеченные яблоки.
• Из приправ разрешены укроп, петрушка и базилик, а также корица и ваниль. Под запретом перец, уксус, хрен.
• Суточный объем потребляемой жидкости – 1,5–2 л, соли – не больше 10 г.

В первые 1–3 месяца необходимо строго соблюдать диету, назначенную при бульбите 12-перстной кишки. В дальнейшем можно осторожно делать незначительные послабления и отслеживать реакцию организма на введенные продукты.

Коррекция образа жизни

Помимо пересмотра рациона питания, необходимо:

• Исключить употребление спиртного даже в малых количествах и избавиться от курения.
• Спать минимум 8 часов, обеспечить полноценный отдых после работы.
• Воспитывать стрессоустойчивость. Этому помогут ежедневные прогулки, адекватные физические нагрузки и работа с психологом.
• Регулярно проходить диспансеризацию.

Эти же рекомендации являются профилактикой бульбита и гастрита. Их соблюдение предупредит развитие воспалительных процессов в ЖКТ.

Хирургическое лечение

Оперативное вмешательство проводится в плановом порядке, если консервативное лечение тяжелого эрозивного бульбита на дает ожидаемого результата. Экстренная хирургическая помощь требуется при кровотечении и прободении язвы, а также при выявлении злокачественной опухоли. Врач иссекает края дефекта и ушивает рану или же проводит частичную резекцию пораженного участка. Во время органосберегающей операции зачастую проводится пластика пилорического сфинктера. В редких случаях пациенту назначают тотальную дуоденотомию.

Бульбит требует длительного лечения и соблюдения ограничительных правил питания на всем протяжении жизни. Чем раньше вы обратитесь к врачу, тем быстрее добьетесь выздоровления с помощью наименее радикальных лечебных методов. Помните, что при бульбите нарушается пищеварение. Недостаток питательных веществ и витаминов отразится на организме в целом и в перспективе может спровоцировать болезни других органов.

Автор: Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Опыт работы – 16 лет.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Кононов А.В., Абдулхаков Р.А., Алексеева О.П., Алексеенко С.А., Андреев Д.Н., Баранская Е.К., Дехнич Н.И., Кляритская И.Л., Козлов Р.С., Успенский Ю.П., Хлынов И.Б., Цуканов В.В. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике/лечению Helicobacter pylori.
2. Аккуратова И. С. Диссертация «Характеристика топических вариантов хронических воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки у детей», 2016.
3. Первичный хронический гастродуоденит. Медицинский портал Евролаб, 2007.
4. Вахрушев Я.М., Белова Е.В., Ефремова Л.И. Эрозия гастродуоденальной зоны: самостоятельная нозологическая форма или фаза язвенной болезни. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология, 2003.