Невралгия тройничного нерва: причины, симптомы и лечение

Невралгия тройничного нерва представляет расстройство, характеризующееся жгучими “стреляющими” болями в области лица, чаще возникающими приступообразно. Пароксизмы могут быть спровоцированы различными тактильными раздражителями, к примеру, жеванием, разговором, бритьем, чисткой зубов. В некоторых случаях даже легкое прикосновение к коже может вызвать обострение.  

Невралгия тройничного нерва: что это такое? 

Невралгия тройничного нерва – это заболевание, протекающее в хронической форме, с периодами обострения и ремиссии. Обычно зонами распространения боли в области лица (прозопалгии) являются вторая и третья ветви тройничного нерва (верхне- и нижнечелюстные).  

В большинстве случаев симптомы невралгии тройничного нерва имеют одностороннюю локализацию, у некоторых пациентов (около 4%) пароксизмы возникают с двух сторон. Патологию чаще диагностируют у женщин. Ежегодная заболеваемость составляет в среднем от 4 до 13 случаев на 100 000 населения. Код по МКБ10 - G50.0. 

Причины возникновения 

Выделяют первичную (также называют идиопатической) и вторичную формы невралгии тройничного нерва. Первичный тип поражения чаще связан с сосудистой компрессией корешка. 

Анатомически корешок тройничного нерва расположен в головном мозге на уровне моста и в 80% случаев тесно прилежит к извитой петле верхней мозжечковой артерии (вариант нормы). При таком расположении часто возникает вазоневральный конфликт – ишемическое и механическое повреждение нейронов с микроструктурными изменениями и появлением очаговых зон демиелинизации, что считают основной причиной болевых пароксизмов. Риск развития компрессии возрастает при наличии сосудистых образований в рассматриваемой области - артериовенозных мальформаций, аневризм. 

Вторичная форма заболевания носит симптоматический характер и возникает на фоне: 

• рассеянного склероза; 
• опухолей; 
• острого нарушения мозгового кровообращения; 
• травм; 
• инфекционно-воспалительных процессов и др. 

Симптомы невралгии тройничного нерва 

Для первичной тригеминальной невралгии характерно наличие ряда факторов, при которых возникает типичный приступ (часто прием пищи, умывание, воздействие холода и т.п.). 

Классический пароксизм состоит из болевой и рефрактерной фазы. Боль молниеносно приобретает максимальную интенсивность и длится от нескольких секунд до нескольких минут (в среднем 1-2 минуты), иногда провоцируя спазмы лицевых мышц. После первого эпизода невралгии тройничного нерва наступает период покоя, в течение которого новый приступ не возникает, даже при повторном воздействии раздражителя. 

Для первичной формы заболевания характерна постоянная локализация боли, не меняющаяся на протяжении нескольких лет, с определенной направленностью – от одной зоны лица к другой.  

Типично поведение пациентов. Стараясь переждать пароксизм, человек замирает в одной позе, на вопросы отвечает односложно. 

Невралгия тройничного нерва может длиться десятки лет с ремиссиями и обострениями. В старческом возрасте боль имеет тенденцию к уменьшению с формированием постоянной, ноющей прозопалгии. 

При вторичном типе патологического состояния пациентов часто беспокоят тупые, тянущие болевые ощущения, возникающие в межприступный период, т.е. в течении патологии отсутствует рефрактерная фаза. В клинической картине могут наблюдать очаговые признаки поражения ЦНС (нистагм, вестибуло-атактический синдром, пирамидные нарушения и др.). Для симптоматической формы невралгии тройничного нерва в большей степени характерна двусторонняя прозопалгия или частая смена сторонности (встречается при рассеянном склерозе, синдроме Гийена-Барре). 

При длительном течении заболевания страдают мышцы и фасции (уплотнение жевательной мускулатуры, обусловленное дегенеративными изменениями), вплоть до атрофии, и нарушение чувствительности в области лица. 

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва 

Постгерпетическая невралгия тройничного нерва – тип прозопалгии, ассоциированный с Herpes zoster и развивающийся не менее чем через 3 месяца от начала инфекции. В патологический процесс может быть вовлечена любая ветвь тройничного нерва, однако в 80% случаев симптоматика развивается со стороны 1 ветви (глазной нерв), что связано с меньшим содержанием миелина в ее волокнах.  

Заболевание проходит несколько стадий: 

• продромальную; 
• односторонней сыпи; 
• заживления кожи (2-4 недели); 
• постгерпетической невралгии тройничного нерва. 

Болевой синдром может возникнуть еще до фазы высыпаний. Заподозрить инфекцию помогает выявление розовых пятен на лице, жалобы пациента на жжение и зуд. 

К факторам риска поражения тройничного нерва после заражения H. zoster относят: 

• пожилой возраст; 
• снижение иммунитета; 
• женский пол; 
• выраженные боли в остром периоде заболевания; 
• обширные высыпания; 
• стойки рубцовые изменения на коже. 

Для постгерпетической невралгии тройничного нерва также характерно наличие чувствительных расстройств, чаще повышенная восприимчивость к раздражителям. 

Отдельные синдромы в рамках тригеминальной невралгии 

В медицине известны патологические состояния, включающие типичную клиническую картину невралгии тройничного нерва. Они объединены в группу болевых синдромов. 

Синдром Бинг-Хорпгона (эритропрозопалгия). Характеризуется прозопалгиями, возникающими преимущественно в ночное время и сопровождающиеся покраснением лица с той же стороны. В момент приступа наблюдается слезотечение и выделение водянистой жидкости из носа. Причина - раздражение большого каменистого нерва. 

Синдром Чарлина. Характеризуется сильной болью в области внутреннего угла глаза в сочетании со слезотечением и выделением водянистой жидкости из носа с той же стороны. Причина - раздражение ресничного узла. 

Синдром Градениго. Включает боль в области лобной ветви тройничного нерва в сочетании с парезом отводящего нерва. Причина - воспаление верхушки пирамиды височной кости. 

Аневризма внутренней сонной артерии также может способствовать возникновению болей вследствие раздражения 1 и 2 ветвей тройничного нерва в области кавернозного синуса. 

Диагностика 

Диагностическое исследование начинается со сбора жалоб пациента, анамнеза (особенно тщательно стоматологического) и физикального осмотра. Первоначально врач оценивает: 

• полноценность роговичного и нижнечелюстного рефлексов; 
• состояние носогубных складок; 
• положение языка (отклонения кончика); 
• наличие/отсутствие птоза. 

Далее доктор переходит к выявлению симптоматики поражения тройничного нерва. Оценку чувствительности проводят с двух сторон лица поочередно. Для этого наносят точечные раздражения иглой в зоне иннервации глазной, верхне- и нижнечелюстной ветвей. Для обнаружения нарушений двигательной функции жевательной мускулатуры врач просит пациента сжать зубы. В это время специалист пальпирует мышцы челюсти, определяя их массу. Еще один тест: больной держит рот открытым и пытается оказывать сопротивление действиям врача, который производит давление поочередно с двух сторон. Челюсть отклоняется в сторону слабой половины. 

Далее доктор описывает наличие/отсутствие общемозговой и очаговой симптоматики: 

• головокружения; 
• шаткости при ходьбе; 
• эпизодов потери сознания; 
• асимметрии лица; 
• нарушений подвижности глазного яблока и др. 

Решающее значение в диагностике невралгии тройничного нерва имеет определение типа поражения анатомической структуры – первичного или симптоматического.  С целью визуализации головного мозга применяют магнитно-резонансную томографию. С помощью МРТ определяют опухоли, демиелинизирующие и инфекционно-воспалительные заболевания, аномалии развития, нарушения васкуляризации, в том числе в зоне выхода корешка тройничного нерва.  

Показаниями к выполнению КТ при невралгии тройничного нерва являются необходимость изучения костей черепа (особенно в области естественных отверстий выхода сосудов и нервов), а также ангиография с последующей трехмерной реконструкцией срезов. 

МР-сканирование головного мозга имеет ряд противопоказаний: 

• наличие в теле металлоконструкций; 
• вес пациента более 120 кг; 
• клаустрофобия, не купируемая приемом седативных препаратов (для аппаратов закрытого типа). 

При наличии ограничений к магнитно-резонансной томографии альтернативным методом исследования интракраниальных структур является КТ.

Лечение невралгии тройничного нерва 

Для устранения боли и восстановления функциональной активности нейронов в участках демиелинизации используют медикаментозную терапию и хирургическое лечение. 

Стратегиями ведения больных с невралгией тройничного нерва являются: 

• правильность постановки диагноза; 
• исключение вторичного характера заболевания (после выполнения клинического обследования и лучевой диагностики); 
• оптимизация медикаментозной терапии; 
• при отсутствии результатов медикаментозного лечения – консультация нейрохирурга и решение вопроса об оперативном вмешательстве. 

Применение Карбамазепина (Финлепсина) при невралгии тройничного нерва 

Основным препаратом, применяющимся для обезболивания при невралгии тройничного нерва,  является Карбамазепин (Финлепсин) или окскарбазепин (Трилептал). Механизм противоболевого действия препарата связывают с подавлением потенциал-зависимых натриевых каналов, которые в значительном количестве появляются в участках разрушения миелина. Препарат высокоэффективен в отношении устранения пароксизмов прозопалгии при невралгии тройничного нерва, однако имеет побочные эффекты.  

Последние включают: 

• сонливость; 
• головокружение; 
• атаксию; 
• двоение в глазах; 
• изменения со стороны крови; 
• тремор и др. 

Альтернативные лекарственные препараты 

Для нивелирования болевого синдрома при невралгии тройничного нерва могут использовать: 

• Баклофен; 
• Габапентин; 
• Ламотриджин; 
• Клоназепам. 

Препаратами первой линии в схеме лечения невралгии тройничного нерва в остром периоде герпетической инфекции являются противовирусные средства (Ацикловир, Фамцикловир). 

Дополнительно могут использовать: 

• средства, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, никотиновая кислота); 
• трициклические антидепрессанты (Амитриптилин); 
• местные анестетики (пластырь с Лидокаином); 
• бензодиазепины (Диазепам); 
• витамины группы В (цианокобаламин, тиамин, пиридоксин); 
• липоевую кислоту (Тиоктацид, Берлитион). 

Медикаментозные препараты для лечения невралгии тройничного нерва отпускаются из аптек только по рецепту доктора. Самолечение недопустимо. Получить рекомендации, как снять острую боль, можно у врача-невролога. 

Хирургические методы лечения нейропатии тройничного нерва 

При отсутствии стойких положительных результатов от консервативной терапии оправдано оперативное вмешательство. Главным критериям отбора больных для инвазивного лечения невралгии тройничного нерва является отсутствие эффекта от приема препаратов на протяжении 3-4 месяцев, в частности высоких доз Карбамазепина. Выраженные побочные действия лекарственного средства (головная боль, шаткость, тошнота, рвота), наряду с тяжелыми приступами также являются показанием к хирургическому вмешательству.  

Целесообразность продолжения консервативной терапии ставят под сомнение при жалобах пациента на невозможность приема твердой и жидкой пищи из-за выраженной боли, что впоследствие может привести к метаболическим расстройствам. 

Основным методом хирургического лечения невралгии тройничного нерва является микроваскулярная декомпрессия, при которой сдавливающие корешок кровеносные сосуды отделяются.                                                 

Альтернативный вариант - удаление сенсорных волокон либо периферически, либо центрально (облегчение боли достигается за счет потери чувствительности). Около 90% пациентов испытывают снижение интенсивности приступов прозопалгии вскоре после оперативного вмешательства. 

Еще одним способом инвазивного лечения невралгии тройничного нерва является метод «расчесывания». Манипуляция представляет продольное расщепление корешка тройничного нерва на несколько пучков от входа до моста. Такой тип лечения по сути является «хирургической травмой», снижающей аномальную активность нейронов.

Профилактика и прогноз 

К профилактическим мероприятиям вторичной невралгии тройничного нерва относят: 

• посещение врачей при появлении любых жалоб; 
• своевременное лечение стоматологических заболеваний; 
• укрепление иммунитета; 
• строгое выполнение рекомендаций при патологиях, опосредованно влияющих на поражение тройничного нерва (инфекций, опухолей, эндокринных нарушений и др.). 

Профилактикой осложнений стоматологических манипуляций, которые могут привести к тригеминальной невралгии, является использование НПВС длительного действия при развитии болевого синдрома после лечения зуба (по рекомендации врача). 

Клинический эффект достигается за счет разумного объединения хирургических и консервативных методов терапии. Инвазивное вмешательство не дает гарантии стопроцентного излечения. У части пациентов пароксизмы лицевой боли со временем возобновляются. Вновь появившиеся приступы прозопалгии в рамках невралгии тройничного нерва стараются купировать лекарственными препаратами. При неэффективности медикаментозной терапии нейрохирург рассматривает возможность повторной операции.