Новый стандарт медпомощи взрослым при мигрени

Мигрень – тяжелые приступы односторонней головной боли, которые снижают качество жизни и без лечения могут привести к инсульту. По статистике, от мигрени страдает каждый пятый россиянин. Это значительно выше, по сравнению с данными по другим странам. До недавнего времени мигренозные приступы трудно поддавались коррекции. Однако открытия в медицине позволили эффективно лечить это заболевание. В 2023 году приказом № 257н Минздрав обновил стандарт медпомощи при мигрени, ориентируясь на новый подход в диагностике и лечении.

Мигрень: общая информация

Мигрень (код по МКБ – G43) относится к первичным формам головной боли, которая возникает из-за повышенного возбуждения нейронов коры головного мозга и его твердой оболочки. В патологический процесс вовлекаются гипоталамус, сенсорные спинномозговые ядра (отвечают за восприятие внешних раздражителей) и тройничный нерв, иннервирующий поверхностные сосуды твердой мозговой оболочки. Заболевание характеризуется периодическими приступами специфической (односторонняя, пульсирующая) головной боли длительностью от 4 часов до 3 суток. Болевому синдрому нередко предшествует аура. Приступ часто сопровождается тошнотой/рвотой, непереносимостью громких звуков, яркого света.

Важно! В отличие от головной боли напряжения, мигрень усиливается при физической нагрузке.

Первый эпизод мигрени обычно возникает у молодых людей до 20 лет. Среди детей приступы мигрени чаще диагностируются у мальчиков. Однако в молодом возрасте мигренью болеют чаще именно женщины – в 2,5–3 раза чаще мужчин. Наиболее интенсивные приступы фиксируются в 35–45 лет. В зрелом возрасте (55–60 лет) мигренозные боли обычно ослабевают или полностью исчезают. Редко мигрень обусловлена мутациями определенных генов, которые передаются по наследству.

Приступ мигрени могут спровоцировать следующие факторы:

• стресс;
• нерегулярное питание, включая переедание;
• бессонница, слишком длительный сон;
• изменение погоды;
• красное вино и другие пищевые продукты (сыр, кофе, энергетики, шоколад и т. д.);
• яркий/мелькающийсвет, шум, резкие запахи;
• частое употребление обезболивающих препаратов;
• мышечные спазмы в шее/плече, изменения в височно-нижнечелюстном суставе;
• гормональные изменения, например, во время менструации.

Важно! Как правило, при беременности наблюдается некоторое улучшение течения мигрени, однако после родов болевые приступы возвращаются с большей интенсивностью. Ухудшение состояния наблюдается в период менопаузы и может быть спровоцировано приемом пероральных контрацептивных таблеток.

За 1–2 суток до болевого приступа пациенты отмечают изменение самочувствия: зевота, заложенность носа, раздражительность, сонливость, скованность в шее, желание съесть определенную пищу. Различают основные формы заболевания:

• Мигрень с аурой

У 25% пациентов за 30–60 минут до приступа боли появляется аура: от ярких вспышек и тумана в глазах до временной потери зрения,  ощущение неприятных запахов, шум в ушах, онемение лица/руки, головокружение и др. Измененное восприятие может сопровождать боль. Редко после ауры болевой приступ не наступает.

• Мигрень без ауры

Боль начинается в глазу и височной/теменной зонах с одной стороны. Пациент отмечает  тошноту/рвоту, свето-/звукочувствительность. Пульсирующие болевые ощущения волнообразно нарастают, становятся нестерпимыми и проходят, если пациенту удастся заснуть. Приступы длятся до 3 дней, повторяются до 4 раз в месяц.

• Хроническая мигрень

Без лечения, а также при частом воздействии триггерных (провоцирующих) факторов течение заболевания усугубляется. Со временем снижается эффективность обезболивающих, пациенты принимают лекарства впрок. У пациентов развивается депрессия и повышенная тревожность, снижается работоспособность.

Важно! Длительно протекающая мигрень может привести к формированию мигренозного статуса (приступы более 3 суток), мигренозного инфаркта/инсульта мозга (нарушение речи, онемение/слабость конечностей не проходят после болевого приступа) и развития эпилептических судорог. У детей нередко развивается циклическая рвота, абдоминальная форма мигрени, пароксизмальная кривошея (повторяющиеся спонтанные наклоны головы).

Диагностика мигрени

Пациенты с жалобами на головную боль обычно обращаются к участковому терапевту. Согласно приказу № 257н, при подозрении на мигрень больного необходимо направить на консультацию к неврологу. Собирая анамнез, врач выявляет провоцирующие факторы, уточняет характер головной боли, частоту приступов, а также наличие в семье больных мигренью и количество дней приема обезболивающих.

Важно! Хронические боли в голове по типу мигрени нередко вызваны чрезмерным приемом обезболивающих: анальгетиков и лекарств из группы НПВС (Ибупрофен, Напроксен, Кеторолак). Лекарственно-индуцированная головная боль проходит после отмены препарата.

Критерии постановки диагноза по анализу жалоб за последние 3 месяца:

• Мигрень без ауры – от пяти приступов минимум с двумя специфическими признаками: характер пульсирующий, односторонний, интенсивность 7 баллов из 10, усугубляется при обычной физической нагрузке (например, ходьбе), присутствует тошнота/рвота или чувствительность к свету/звукам.
• Мигрень с аурой – минимум два приступа с сенсорными, зрительными, речевыми и др. симптомами ауры.
• Хроническая мигрень – болезненные приступы с аурой или без длятся от 15 дней в месяц.

Дополнительно врач оценивает неврологический статус пациента. При мигрени патологических неврологических нарушений нет. При выявлении признаков менингита (ригидность затылочных мышц, сведение мышц и боль при постукивании по скуле и др.), общемозговых симптомов (нарушение сознания, генерализованные судороги, рвота) и очаговых зрительных, двигательных и речевых расстройств требуются инструментальные исследования для выявления органического поражения головного мозга.

При мигрени лабораторные анализы не покажут специфических изменений. Так как функциональные изменения в мозге происходят только во время приступа, инструментальное обследование – МРТ мозга и его сосудов (магнитно-резонансная ангиография) также не обнаружат маркеры мигрени. Эти исследования назначают примерно 7 пациентам из 100 в следующих случаях:

• редкая форма мигрени;
• подозрение на органическую патологию мозга;
• дебют мигрени после 50 лет, при беременности или сразу после родов;
• «громоподобная», нестерпимая боль, возникающая за пару секунд;
• усиление боли при кашле/натуживании (признак на внутричерепной гипертензии);
• отсутствие эффекта от назначенной лекарственной терапии.

Важно! Во время лечения мигрени МРТ повторно проводится только в единичных случаях.

Стандарт лечения мигрени

Минздрав обязывает пациентам с мигренью оказывать медицинскую помощь экстренно или планово, в амбулаторных и стационарных условиях. Средний курс лечения составляет 265 дней. Каждый больной находится под наблюдением невролога. Госпитализация требуется примерно двум пациентам из тысячи, при тяжелых приступах боли и развитии осложнений. . В стационарных условиях им обеспечивают ежедневный врачебный осмотр и уход младшего/среднего медперсонала. Пациентам назначают стандартную диету. При этом каждый больной исключает из своего рациона продукты, которые провоцируют приступ.

В приказе № 257н четко приписаны препараты для лечения мигрени, их дозировки и средняя длительность приема:

• Нестероидные средства (НПВС) – применяются для купирования приступа мигрени. Каждому второму пациенту назначают Ибупрофен по 800 мг/сут. Чуть реже назначают по Аспирин или Парацетамол (менее эффективен) по 1 г/сут, Напроксен по 500 мг/сут. или Диклрофенак по 50 мг/сут. Средний курс – 2,5 месяца. Для купирования мигренозного статуса назначают Кеторолак  по 30 мг внутривенно или 60 мг в/м в течение 4 дней, Декскетопрофен 2 дня по 100 мг в/в.
• Стимуляторы моторики ЖКТ – для устранения тошноты/рвоты каждому второму пациенту назначают Домперидон по 30 мг/сут. или Метоклопрамид (Церукал) по 20 мг/сут, которые улучшают всасывание обезболивающих. Средний курс – 126 дней. Непосредственно перед приступом допустимы в/м инъекции или в/в капальные вливания Метоклопрамида..
• Бета-адреноблокаторы – препаратом выбора является Пропранолол в дозе 80 мг/сут. на протяжении 1 года. Это лекарство сокращает частоту, тяжесть и продолжительность болевых приступов. Схожим действием обладает Метопролол. Его принимают по 100 мг/сут. курсом на 1 год. Препараты назначают 1–2 пациентам из десяти.
• Триптаны – предназначены для купирования тяжелых мигренозных приступов. Препаратом выбора является Суматриптан в дозе 50/100 мг/сут. на протяжении 85 дней. Его назначают каждому четвертому пациенту. Реже выписывают Золмитриптан по 2,5–5 мг/сут. или Элетриптан по 40/80 мг/сут. Последний препарат является наиболее безопасным для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Триптаны двукратно с интервалом 2 часа.
• Антагонисты кальцитонин-ген-связанных пептидов (CGRP) – эти препараты инактивируют белки, высокий уровень которых усиливает интенсивность головной боли. Из-за высокой стоимости их применяют исключительно при частых приступах мигрени. Препаратом выбора является Фреманезумаб в дозе 225 мг (подкожные инъекции) 12 дней, реже – по 625 мг 4 дня. Также допустимы п/к инъекции 70–140 мг Эренумаба в течение 12 дней.
• Противоэпилептические препараты – уменьшают частоту болевых приступов и предупреждают развитие эпилептических припадков на фоне мигрени. 9 пациентам из 100 назначают по 100 мг Топирамата на протяжении года.
• Антидепрессанты – для борьбы с депрессивными состояниями при мигрени назначают Амитриптилин по 100 мг в день в течение года. Дополнительно этот препарат снижает интенсивность болевого синдрома и устраняет сопутствующие симптомы.
• Ботулинотоксин А-гемагглютинин комплекс – примерно одному пациенту из тысячи (хроническая мигрень, не поддающаяся лекарственной терапии) целесообразно введение ботулинотоксина в 31 точку в мышцы головы и шеи (височная, трапецевидная и др.). Миорелаксант блокирует передачу нервных импульсов, тем самым снижая интенсивность и длительность болевых приступов. За одну процедуру вводят 175 ЕД, эффект сохраняется до 3 месяцев. Если после первого сеанса количество дней с приступами мигрени снижается вдвое, то в течение года инъекции повторяют до 4 раз.

Важно! Оптимальное время приема обезболивающих препаратов при мигрени – первые 15–30 минут от начала боли. Быстрее действуют растворимые формы препаратов, например, пакетики с порошком Ибупрофена.

Для купирования мигренозного приступа не рекомендуется использовать Спазмалгон (резко снижает количество лейкоцитов), опиоиды (угнетают дыхание и сердечную деятельность, вызывают зависимость), а также барбитураты (Корвалол) и препараты с кофеином/кодеином (вызывают привыкание).

Помимо лекарственной терапии, пациентам с мигренью проводят следующие лечебные мероприятия (перечислены в порядке убывания частоты назначения):

• ЛФК и рефлексотерапия – для нормализации функций периферических нервов.
• Психотерапия, включая индивидуальные занятия – поведенческая терапия способствует оптимизации образа жизни и формированию позитивной стратегии преодоления боли. Пациенту разъясняют нецелесообразность проведения лабораторной/инструментальной диагностики и роль провоцирующих факторов в развитии мигрени.
• Транскраниальная магнитная стимуляция – магнитные импульсы разрушают патологические мозговые волны и увеличивают интервалы между приступами.
• Тренировки в сочетании с электромиографией – укрепляют биологически обратные связи, обучают мышечному расслаблению. 

Нередко пациенты называют мигренью любую интенсивную головную боль и начинают самостоятельно принимать обезболивающие таблетки. Напомним, что бесконтрольный прием обезболивающих, особенно сочетание нескольких препаратов, может спровоцировать усиление головной боли и повышает риск побочных явлений. Если вы регулярно испытываете головную боль, незамедлительно обратитесь к неврологу. Только квалифицированный специалист выявит точную причину недомогания, назначит эффективное и, что самое главное, безопасное лечение.

 

Автор: Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Опыт работы – 14 лет.

Литература

1. Приказ Минздрава № 257н «Об утверждении стандарта медпомощи взрослым при мигрени (диагностика и лечение)», принят 23.05.2023 г.
2. Клинические рекомендации «мигрень», разработанные Всероссийским обществом неврологов и Межрегиональной общественной организацией «Российское общество по изучению головной боли». Документ утвержден Минздравом РФ 2.12.2021 г.
3. Макаров С.А., Филатова Е.Г. Антидепрессанты в профилактике мигрени. Медицинский алфавит № 15 / 2017, том № 2 Неврология и психиатрия. С. 33-38.
4. Сорокина Н.Д., Селицкий Г.В. Головная боль напряжения и мигрень: эффективность биологической обратной связи в их терапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013; 113(4): 86‑91.
5. Ткаченко Е.А., Эльканов Р.А., Раевская А.И., Вышлова И.А., Карпов С.М. Анализ применения моноклональных антител к рецептору кальцитонин-ген-родственного пептида при эпизодической мигрени на примере препарата эренумаб. Российский журнал боли. 2023; 21(1): 73‑77.
6. Stephen D. Silberstein. Мигрень. Справочник MSD, апрель 2023.