Вторичный кариес зуба под пломбой: причины, симптомы, осложнения, лечение

Вторичный кариес — это патологический процесс, при котором кариозное поражение затрагивает ткани рядом с установленной ранее пломбой. Причинами заболевания могут стать нарушения технологии пломбирования. Вторичный кариес нередко отождествляют с рецидивирующим, однако многие врачи разделяют эти понятия. Рецидивирующий кариес является следствием неполного иссечения инфицированных тканей или нарушения протокола антисептической обработки полости, а вторичный рассматривается как самостоятельное заболевания.

Патология долгое время не проявляется, но постепенно эмаль темнеет, появляется дискомфорт (ломота и боль) от температурных раздражителей, кислых и сладких продуктов. По краям пломбы нередко появляются сколы и трещины.

Если в ранее леченном по поводу кариеса зубе сохранился сосудисто-нервный пучок, бессимптомное течение вторичной формы патологии может осложниться воспалением пульпы. Диагноз ставится на основании внутриротового осмотра и анализа рентгеновского снимка. Дополнительно используется метод трансиллюминации. Терапия заболевания предполагает удаление старой пломбы, иссечение пораженных твердых тканей и последующую реставрацию композитами.

Этиология и патогенез (причины)

Любой кариес является системным полиэтиологическим (многофакторным) заболеванием. Вероятность развития первичных и вторичных кариозных поражений намного выше в областях, где в питьевой воде содержится недостаточное количество фтора. Критически низким считается значение менее 0,5 мг/л. На состоянии твердых тканей также негативно сказываются нехватка кальция и фосфора.

Вероятность развития вторичного кариеса зависит от минерального состава твердых тканей и гигиенических процедур. Местные факторы — это в основном свойства старой пломбы.

Неправильное препарирование полости и несоблюдение протокола постановки пломбы становятся причинами плохой адгезии материала к эмали и дентину. Как следствие, постепенно формируются микротрещины. в которых скапливается налет с патогенной микрофлорой. Бактерии активно размножаются, выделяя в процессе жизнедеятельности кислоту, разрушающую органический матрикс эмали.

Некоторые материалы для пломбирования дают усадку, поэтому пломба уменьшается в объеме, открывая пространство между ее краем и стенкой полости.

По статистике вторичный кариес чаще появляется после пломбирования цементами и амальгамой. При реставрации химическими и фотополимерными композитами заболевание диагностируется в сравнительно редких случаях.

При недостаточно качественной шлифовке и полировке пломбы ее верхний слой остается пористым, и на нем оседает мягкий налет с кислотообразующими микробами. Неровная пломба подвергается повышенной механической нагрузке при жевании, поэтому вероятность появления сколов и трещин многократно возрастает.

Предупредить вторичный кариес помогают иммуномодулирующая и реминерализационная терапия в рамках комплексного лечения первичных кариозных поражений.

На первом этапе формируется невидимая глазом щель между стенкой полости и краем пломбы. Туда попадают кислые соединения, ферменты и микробы. Дентин под действием кислот бактерий разрушается быстрее, поскольку процентное содержание органических соединений в нем выше, чем в эмали. Агрессивные соединения способны повредить и структуру пломбы. Следствием процесса становятся нарушение фиксации пломбы, деминерализация и некротические изменения в эмали и дентине.

Симптомы вторичного кариеса

Клинические проявления вторичного процесса возникают не ранее, чем спустя 3 месяца после пломбирования. Если боль возникла спустя 1-2 недели после лечения, скорее всего речь идет о рецидивирующем кариесе или случайном вскрытии пульповой камеры стоматологом.

К внешним признакам вторичного кариеса относятся:

• появление темного ободка вокруг пломбы;
• изменение цвета зуба (потемнение);
• трещины пломбы и сколы эмали;
• неприятный запах изо рта.

При крупном дефекте пломба становится подвижной или выпадает. Изменения на фронтальных зубах проявляются быстрее, чем на молярах и премолярах.

По мере прогрессирования (увеличения глубины полости), появляются боли при чистке, полоскании холодной водой, употреблении кислой пищи. Реакция на горячую еду и жевательную нагрузку более типична для осложнений — пульпита или периодонтита. Одним из возможных симптомов является ощущение оскомины в области проблемного зуба.

Прогрессирующий кариес может сопровождаться поражением мягких тканей. Десны могут кровоточить при чистке и приеме пищи; возможна их отечность и болезненность.

Возможные осложнения

Наиболее распространенным осложнением вторичного кариеса является пульпит. Воспаление сосудисто-нервного пучка — это следствие его инфекционного поражения. Ведущий признак пульпита — острая боль, интенсивность которой нарастает в вечернее и ночное время. Болевой синдром может распространиться на всю челюсть, если поражение затронуло ветви лицевого нерва.

Нелеченый острый пульпит может перейти в хроническое воспаление с практически бессимптомным течением. В отсутствие болей пациент может отложить визит к стоматологу, а инфекционное воспаление тем временем затрагивает связочный аппарат зуба и развивается периодонтит. Если единственным эффективным способом лечения пульпита является удаление нерва, то при периодонтите может потребоваться экстракция зуба. Дальнейшее распространение инфекции приводит к остеомиелиту, флегмоне, заражению крови и генерализованному септическому процессу, представляющему угрозу для жизни.

Диагностика вторичного кариеса

Вторичное поражение определяется в ходе осмотра, инструментальной и аппаратной диагностики. Стоматолог собирает анамнез (выясняет время появления симптомов) и определяет реакцию проблемной единицы на раздражители.

Осмотр проводится с помощью зеркальца и зонда. Врач определяет изменения тканей зуба и состояние пломбы. Если пломбировочный материал прилегает к зубу плотно, а зонд не застревает при скольжении, вероятно, есть рецидивирующий кариес под пломбой или симптомы связаны с иным заболеванием. Если есть небольшая щель, но дентин пока закрыт — это начальная стадия вторичного кариеса. Когда зонд буквально проваливается в зазор и появляется боль при касании дентина — это свидетельствует о значительном поражении. Подвижность пломбы, ее сколы, сильное разрушение зубных тканей и болевой синдром дают основание заподозрить пульпит.

К методам аппаратной диагностики относятся:

• прицельная рентгенография;
• радиовизиография;
• трансиллюминация.

По снимку можно оценить глубину полости и степень прилегания пломбы к эмали и дентину. Трансиллюминация — это просвечивание для дифференциации пораженных тканей от здоровых. Визиорадиография — это усовершенствованная рентгенологическая методика, позволяющая провести обследование прямо в кресле стоматолога.

Лечение вторичного кариеса

Врачебная тактика будет зависеть от локализации и глубины поражения. Старую пломбу в любом случае полностью удаляют; попытка ее частичного сохранения приведет к новому рецидиву. По показаниям проводится экстракция пульпы с последующей герметизацией корневых каналов и постановкой изолирующих прокладок. Все размягченные и пигментированные ткани безусловно подлежат резекции. Полость обрабатывается антисептическими растворами согласно протоколу и тщательно высушивается.

Для реставрации целесообразно использовать светоотверждаемые композиты или полимеры химического отверждения, поскольку они не дают усадки в отличие от фосфатных и стеклоиономерных цементов. В качестве альтернативы пломбе может устанавливаться металлическая или керамическая вкладка. При разрушении наддесеневой части зуба более чем на 2/3 показано ортопедическое лечение — изготовление коронки из металлокерамики, фарфора или диоксида циркония.

Прогноз

Оценить вероятность развития вторичного кариеса позволяют сбор анамнеза, осмотр и определение гигиенического индекса. Нехватка фтора в питьевой воде и низкий уровень гигиены считаются неблагоприятными прогностическими признаками.

Профилактика вторичного кариеса

Для предупреждения развития вторичного кариеса требуется тщательная подготовка полости, соблюдение правил асептики и антисептики при ее обработке, контроль прилегания краев, шлифовка и полировка пломбы.

Острое течение кариеса — это безусловное показание для назначения иммуномодуляторов, аппликаций с реминерализующими препаратами и покрытия зубов фторлаком. При ранней диагностике и комплексном лечении прогноз благоприятный.