Аневризма брюшной аорты: что это такое, симптомы, диагностика, лечение, операция

Аорта – самый крупный сосуд в теле человека, по которому кровь от левого желудочка сердца поступает в более мелкие артерии и затем разносится по всему организму. Ее брюшной отдел расположен ниже диафрагмы в заднем отделе брюшной полости около позвоночника. При истончении или растяжении стенок этого сосуда возникает выпячивание – аневризма брюшной аорты.

Аневризма брюшной аорты: что это такое?

Патология характеризуется локальным веретенообразным расширением просвета брюшной части аорты до величины более полутора нормальных диаметра сосуда или более 3 см. Аневризма брюшной аорты может долго протекать бессимптомно, а затем стать причиной кровотечения, опасного для жизни.

Выпячивание сосуда ограничено его стенками. В отдельную форму выделяют ложную аневризму брюшной аорты. Такая патология характеризуется образованием рядом с сосудом заполненной кровью полости и образованием между ними отверстия.

Аневризма брюшной аорты имеет разный диаметр и прогрессирует с индивидуальной скоростью. Эти характеристики определяют лечебную тактику – от регулярного наблюдения до экстренной хирургической операции.

Причины развития

Аневризма брюшной аорты становится следствием истончения и потери механической прочности среднего слоя сосудистой стенки – медии. Считается, что основной причиной такого состояния является атеросклероз, сопровождающийся дегенерацией соединительной ткани. При некоторых состояниях к патологическим изменениям может приводить наследственный дефицит ферментов металлопротеиназ, что сопровождается ослаблением прочности коллагеновых волокон.

Выделяют следующие факторы риска формирования аневризмы брюшной аорты:

• Генетические заболевания

Генетически обусловленная слабость аортальной стенки наблюдается при врожденных болезнях, таких как синдром Марфана, фибромускулярная дисплазия или IV тип синдрома Элерса-Данлоса. Существует и наследственная предрасположенность к патологии – у мужчин – кровных родственников больного риск развития аневризмы брюшной аорты увеличивается в четыре раза.

• Сердечно-сосудистые изменения

У людей с аневризмой брюшной аорты намного чаще отмечаются гипертоническая болезнь, стенокардия и инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, сужение просвета сонных артерий.

• Атеросклероз

Прогрессирующее увеличение в крови концентрации липопротеинов является маркером атеросклероза и регистрируется у многих пациентов при аневризме брюшной аорты.

• Травмы брюшной полости, способствующие механическому повреждению внутренних органов
• Васкулиты

Воспаление стенки сосудов и формирование аневризмы брюшной аорты могут провоцировать специфические возбудители (туберкулезная микобактерия, возбудитель сифилиса, хламидия), иные бактерии и вирусы (стрептококк, клебсиелла, вирусы гепатита, Эпштейн-Барра, цитомегаловирус, ВИЧ).

Распространенность

Частота встречаемости заболевания выше у мужчин, на фоне курения и у кровных родственников больного. Расширение брюшного отдела аорты наблюдается у 0,6 – 1,6% людей, а в возрасте старше 65 лет этот показатель превышает 5%.

Чаще всего патология отмечается у людей старше 75 лет (12,5% у мужчин и 5,2% у женщин). Среди людей 45 – 54 лет изменения практически не встречаются у женщин, но наблюдаются у 1,3% мужчин.

При обследовании японцев и лиц азиатского происхождения в Великобритании были отмечены лишь единичные случаи расширения аорты. Ученые связывают это с более низкой встречаемостью атеросклероза в этих группах населения.

Заболевание опасно своим длительным бессимптомным течением, которое заканчивается разрывом стенки сосуда и массивным внутренним кровотечением. При этом осложнении смертность до момента госпитализации составляет 40%, а послеоперационная летальность даже при использовании современных хирургических технологий достигает 60%.

Классификация

В МКБ-10 предусмотрены коды для аневризмы брюшной аорты без упоминания о разрыве (I71.4) и разорванной (I71.3).

В клинической практике применяется более подробная классификация:

1. По этиологии (причине): врожденная, приобретенная (воспалительного, атеросклеротического, травматического происхождения)
2. По морфологии: истинная, ложная, расслаивающая (с продольным расслоением сосудистой стенки и формированием ложного сосудистого канала)
3. По форме: распространенная, мешковидная
4. По характеру течения: неосложненная, осложненная разрывом, расслаивающая
5. По локализации:

• С поражением проксимальной (верхней) части сосуда от диафрагмы до почечных артерий включительно
• Инфраренальная (ниже места выхода почечных артерий до момента образования двух подвздошных артериальных стволов)
• Инфраренальная с дополнительным поражением бифуркации
• Тотальная с изменениями на протяжении всего сосуда

Жалобы и клинические признаки (симптомы) аневризмы аорты брюшной полости

В большинстве случаев аневризма брюшной аорты пациентов не проявляется симптомами. Чаще всего ее обнаруживают случайно, например, при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании внутренних органов. У молодых пациентов могут отмечаться жалобы на боль в поясничной области и нижнем отделе живота.

Продолжительность эпизода боли составляет от нескольких часов до 3 – 5 дней. Симптомы отличаются от жалоб при невралгиях и радикулитах тем, что они не усиливаются при движениях и не ограничивают их. Некоторые пациенты чувствуют себя лучше в положении лежа с согнутыми коленями. Часть пациентов ощущает пульсацию в брюшной полости, иногда пульсирующий сосуд можно прощупать.

По мере роста расширенного участка, расслоении его стенок и при угрозе разрыва жалобы меняются: боль в поясничной и брюшной области становится жгучей, интенсивной, не стихает, может иррадиировать («отдавать») в паховую зону, ягодицы, бедра.

Разрыв аневризмы брюшной аорты – угрожающее жизни состояние. У трети больных он сопровождается резкой, интенсивной, внезапной болью в нижней части живота или в пояснице, быстрым снижением артериального давления и потерей сознания. Такие симптомы наблюдаются у трети больных. У части пациентов клиническая картина смазана, нет быстрого нарастания кровопотери, но отмечается резкая слабость, побледнение кожи, учащенное сердцебиение. Может определяться увеличение объема живота и образование в глубине брюшной полости с выраженной пульсацией.

Если пациент выжил после повреждения аневризмы брюшной аорты, у него могут появиться признаки скопления крови в тканях под брюшиной (забрюшинной гематомы): кровоподтеки в области поясницы и паха.

Диагностика

Для уточнения диагноза и определения степени тяжести осложнений применяются методы лабораторной диагностики аневризмы брюшной аорты:

• определение количества гемоглобина и эритроцитов в крови;
• концентрация креатинина и показатель клубочковой фильтрации для оценки функции почек перед операцией;
• антитела к трепонеме для выявления сифилитической природы патологии;
• коагулограмма.

Регулярное наблюдение у врача и УЗИ брюшной аорты даже при отсутствии жалоб и симптомов показано в таких ситуациях:

• мужчины начиная с 60-летнего возраста, у которых есть брат, сестра или дети с диагностированной аневризмой брюшной аорты;
• все мужчины-курильщики в возрасте 65 лет и старше;
• люди с заболеваниями сердца, сосудов и атеросклерозом.

При обнаружении расширения сосуда перед операцией назначается углубленное УЗИ. В протоколе указывают максимальный поперечный размер сосуда и локализацию аневризмы брюшной аорты по отношению к устьям почечных артерий. Сегмент между местом выхода почечных артерий до начала дилатации (расширения) брюшного отдела аорты называется проксимальной шейкой аневризмы. Ее длина, диаметр и ориентация учитываются для планирования эндоваскулярного вмешательства.

С помощью УЗИ оценивают аневризмы крупных артериальных сосудов и вышележащего брюшного отдела, выявляют стеноз и окклюзию сосудов с нарушением кровотока, диагностируют аномалии развития (добавочная почечная артерия, дистопия почки и другие).

Помимо УЗИ, для диагностики заболевания применяются компьютерная томография с контрастированием и МРТ. Рентгенография брюшной полости помогает обнаружить лишь 15% случаев аневризмы брюшной аорты.

Лечение аневризмы брюшного отдела аорты

Хирургический метод является основным для лечения аневризмы брюшной аорты. Врачи применяют современные технологии, которые дают возможность полностью избавить пациента от угрозы осложнений.

Консервативная терапия

При отсутствии симптомов и диаметре образования до 4,5 см, и для подготовки к операции используются следующие группы препаратов:

• бета-адреноблокаторы для снижения темпа прогрессирования аневризмы брюшной аорты, а также в ходе операции у пациентов с ИБС для снижения риска осложнений со стороны сердца и сосудов (инфаркт миокарда, аритмии, повышение артериального давления и другие);
• статины за 4 недели до операции для снижения риска тромбозов;
• ацетилсалициловая кислота для предупреждения тромбозов и улучшения реологических свойств крови (ее «текучести»);
• бронходилататоры у людей с сопутствующими заболеваниями бронхолегочной системы.

Хирургическое лечение, операция

При аневризме брюшной аорты выполняются плановая и экстренная хирургические операции.

• Экстренная операция

При разрыве аневризмы брюшной аорты необходимо срочное вмешательство с лапаротомией (разрезом передней стенки живота).

• Плановая помощь

У больного с аневризмой брюшной аорты классическая триада признаков может отсутствовать. К ним относятся болевой синдром, артериальная гипотензия и наличие пульсирующего образования в глубине брюшной полости. В таких случаях считается, что непосредственной угрозы жизни пациента нет, и ему назначается лечение по поводу атеросклероза других артерий.

Проводится диагностика ИБС и стеноза сонных артерий. При выявлении нарушений кровотока назначается операция стентирования или коронарного шунтирования, хирургическое восстановление проходимости сонной артерии. Плановое хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты назначается спустя месяц после этих вмешательств.

Плановое хирургическое вмешательство для устранения аневризмы брюшной аорты назначается в таких ситуациях:

• наличие симптомов заболевания даже при небольшом размере расширения сосуда;
• мешковидная аневризма с тромбом, тромбоэмболия сосудов нижних конечностей или почек, ишемия нижних конечностей;
• диаметр расширения более 4,5 см у мужчин и 5 см у женщин при инфраренальной и интерренальной аневризме брюшной аорты;
• рост расширения на 6 мм и более в течение полугода.

Используется срединный трансабдоминальный (через переднюю брюшную стенку) или внебрюшинный доступ слева (через боковую поверхность живота). Внебрюшинный подход характеризуется меньшим риском послеоперационных осложнений и более быстрым заживлением. На брюшной отдел аорты накладываются зажимы, затем происходит резекция пораженного участка и его замена индивидуально подобранным синтетическим протезом-трубкой. После проверки кровотока послеоперационная рана ушивается прочными материалами.

При бессимптомном течении аневризмы брюшной аорты в сочетании с небольшим диаметром расширения (до 4,5 см у мужчин и 5 см у женщин) хирургические лечение не рекомендуется. Таким пациентам необходимо проходить УЗИ или КТ каждые 6 – 12 месяцев для раннего выявления прогрессирования болезни.

Возможные осложнения после хирургического вмешательства по поводу аневризмы брюшной аорты:

• кровотечение в полость брюшины при недостаточно закрепленном протезе;
• инфицирование послеоперационной раны;
• тромбоз и эмболия сосудов;
• острая сердечно-сосудистая или почечная недостаточность;
• формирование кишечных свищей.

Такие вмешательства проводятся в центрах сердечно-сосудистой хирургии с применением современных материалов, антибиотиков, антиагрегантов. Выполняют эти операции квалифицированные врачи. Поэтому риск послеоперационных осложнений невысокий.

Эндоваскулярные вмешательства

Малая травматичность – важное преимущество эндоваскулярного протезирования при аневризме брюшной аорты. В бедренную артерию вводят проводник, который продвигают до места аневризмы под контролем рентгенографии. С помощью проводника в патологический участок устанавливают стент-граф. Это изготовленная по индивидуальным размерам пружина из металла, которая расправляется в просвете аневризмы брюшной аорты, обеспечивает укрепление ее стенок и восстановление кровотока. Стент-графт можно установить и в зону бифуркации брюшного отдела аорты, и в местах отхождения крупных артерий. Это дает возможность полностью восстановить нормальное кровоснабжение внутренних органов и конечностей.

Стентирование при аневризме брюшной аорты проводится в федеральных центрах сердечно-сосудистой хирургии по квотам.

Реабилитация, диспансерное наблюдение, меры профилактики

Заживление тканей после лапаротомии длится 2 недели. Период полного восстановления после операции продолжается 6 – 10 недель, после чего пациент может возвращаться к труду. Ему для постоянного приема назначаются ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, препараты ацетилсалициловой кислоты и статины.

После операции рекомендуется диспансерное наблюдение у хирурга в поликлинике. Важная задача врача – вовремя выявить послеоперационную грыжу на брюшной стенке. Для оценки эффективности операции необходимо выполнение УЗИ брюшного отдела аорты или КТ органов брюшной полости через полгода и 1 год после вмешательства.

Пациенты, перенесшие операцию по поводу аневризмы брюшной аорты, часто страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями. Поэтому им рекомендуются меры профилактики кардиальных осложнений:

• контроль артериального давления и липидного спектра крови;
• прекращение курения;
• антиатеросклеротическая диета;
• наблюдение у кардиолога.

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается тяжелыми последствиями для жизни и здоровья. Даже после успешной экстренной операции вероятность погибнуть в ближайшие месяцы достигает 90%.  Поэтому важна ранняя диагностика патологии у пациентов из группы риска. После планового хирургического лечения аневризмы брюшной аорты более 70% больных живут более 5 лет. Такие пациенты чаще, чем другие люди того же возраста, страдают от симптомов сердечно-сосудистых заболеваний, которые обычно и являются причиной ухудшения здоровья в дальнейшем.

Литература:

1. Рекомендации ESC по диагностике и лечению заболеваний аорты. Российский кардиологический журнал, 2015, 7 (123): 7–72
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний аорты (2017). Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, 1, 2018
3. Хирургическое лечение аневризм брюшного отдела аорты / В. В. Шломин, А. В. Гусинский, М. Л. Гордеев и др.// Вестн. хир.. 2016. №6.