Эксперты обновили международные рекомендации по диагностике и лечению поликистоза яичников (СПКЯ)

Синдром поликистозных яичников – распространённое гинекологическое заболевание, которое характеризуется избыточным образованием в яичниках мужских половых гормонов – андрогенов. Морфологически оно проявляется формированием в ткани этих желёз многочисленных пузырьков – кист, которые возникают в результате нарушений овуляции. Кисты вырабатывают большое количество андрогенов, ответственных за развитие клинических проявлений поликистоза яичников. Патология встречается у 10 – 12% женщин репродуктивного возраста, а её последствия могут сохраняться и в течение постменопаузы.

Ранее для диагностики и лечения синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) в 2018 году было разработано подробное международное руководство для врачей. С этого времени в медицине появились новые фактические данные и результаты многочисленных научных исследований поликистоза. Поэтому в 2023 году были созданы и опубликованы современные клинические рекомендации, в которых предложены международные основополагающие принципы ведения пациенток, основанные на позициях доказательной медицины.

Проявления и диагностические критерии заболевания

Синдром поликистозных яичников является эндокринным заболеванием, которое вызвано комплексом причин. Его симптомы затрагивают обмен веществ, репродуктивную область, сопровождаются психологическими изменениями. Во всём мире распространена проблема поздней диагностики и некачественной терапии СПКЯ.

Диагноз можно поставить при наличии двух из трёх перечисленных ниже признаков:

• нерегулярный менструальный цикл, связанный с нарушением овуляции;
• избыточный синтез андрогенов в яичниках;
• поликистоз – формирование на поверхности яичников множества увеличенных фолликулов, заполненных жидкостью (истинными кистами они не являются).

Самое частое проявление СПКЯ – нарушения менструального цикла. Нерегулярность месячных в норме может встречаться в течение первого года после менархе. В последующем критериями нерегулярного менструального цикла являются:

• длительность цикла больше 90 дней через год после начала менструаций;
• продолжительность меньше 21 дня или больше 45 дней во второй и третий год после менархе;
• продолжительность менее 21 дня или более 35 дней, или наличие менее 8 циклов в течение года спустя три года после менархе;
• отсутствие менструаций в возрасте 15 лет;
• отсутствие месячных через три года после развития молочных желёз.

Наличие одного из этих признаков – повод предположить наличие поликистоза яичников.

Чтобы подтвердить наличие второго из диагностических критериев СПКЯ – гиперпродукции андрогенов – следует определить концентрацию в крови общего и свободного тестостерона. Если показатели соответствуют норме, изучается уровень их предшественников - андростендиона и дегидроэпиандростерон-сульфата, которые синтезируются в надпочечниках. Гормональная диагностика должна быть проведена как минимум через три месяца после отмены комбинированных пероральных контрацептивных средств.

Предположить биохимические отклонения можно при наличии признаков гирсутизма – оволосения, характерного для мужчин. Отмечается рост коротких жёстких волос на лице, вокруг сосков, на теле, внутренних поверхностях бёдер. Менее характерно для гиперандрогенизма истончение и диффузное выпадение волос, а также угревая сыпь. Выраженность гирсутизма оценивается по модифицированной шкале Ферримана – Голлуэя.

Достоверным критерием синдрома поликистозных яичников является увеличение числа фолликулов в одном яичнике до 20 и более. Их выявляют с помощью трансвагинального УЗИ. Также к достоверным критериям заболевания относится увеличение объёма органа более 10 см³ и наличие 10 и более фолликулов в поперечном сечении.

Повышение содержания антимюллерова гормона в крови не является отдельным диагностическим критерием СПКЯ. Его уровень может меняться в зависимости от фазы цикла, от возраста и веса пациентки, на фоне приёма оральных контрацептивов. Однако выявление высокой концентрации антимюллерова гормона в крови считается маркером СПКЯ.

Возможные осложнения поликистоза яичников

У всех пациенток с поликистозом яичников увеличивается вероятность нарушения толерантности к глюкозе, увеличения концентрации сахара в крови натощак и развития сахарного диабета, его 2-го типа. Этот риск не зависит от индекса массы тела и возраста женщины. Поэтому при подтверждении диагноза необходимо сделать анализ крови на содержание глюкозы и затем регулярно его повторять через каждые 1 – 3 года.

Для повышения точности диагностики диабета рекомендуется проводить тест толерантности к глюкозе, а при невозможности этого исследования – оценку уровня глюкозы в крови изолированно или в сочетании с гликированным гемоглобином.

Кроме регулярных анализов, тест толерантности к глюкозе следует проводить во время планирования беременности, при лечении по поводу бесплодия или при постановке беременной на учёт. Повторный анализ назначают на 24 – 28 неделе гестационного периода.

Значительно снижает качество жизни пациенток с СПКЯ обструктивное апноэ сна. Вероятность этого синдрома при этой патологии значительно увеличивается. Он проявляется храпом и остановками дыхания во сне, чувством разбитости в течение дня, ночными пробуждениями, нарушениями ритма и повышением артериального давления в ночные часы. Для первичной диагностики обструктивного апноэ применяется Берлинский опросник, а для его подтверждения – полисомнография.

У женщин с синдромом поликистозных яичников в пременопаузальном периоде значительно увеличивается риск гиперплазии эндометрия, а также злокачественной опухоли матки.

Немедикаментозные методы лечения

Существенное влияние на качество жизни женщин с синдромом поликистозных яичников оказывает их эмоциональное состояние. Многие из пациенток страдают от резких изменений настроения, депрессий и тревожных расстройств. Их социальное взаимодействие может нарушаться и под действием других факторов – лишнего веса, признаков гирсутизма, бесплодия. Женщины с СПКЯ вынуждены постоянно принимать медикаменты.

Для коррекции обменных процессов всем женщинам с поликистозом рекомендуются физические упражнения и метаболическая диета. При выявлении дисморфофобии, нарушений восприятия своего тела, расстройств пищевого поведения рекомендуется использовать средства с доказанной эффективностью – сеансы когнитивно-поведенческой терапии, антидепрессанты.

Лекарственная терапия СПКЯ

Официально утверждённых на мировом уровне рекомендаций по лечению поликистоза яичников нет. Применяется терапия офф-лейбл, то есть назначаются препараты, производители которых не указывают СПКЯ в качестве показаний к их применению. Однако имеются убедительные доказательства эффективности таких медикаментов, поэтому разработчики включили их в современные клинические рекомендации. Необходимо подбирать терапию совместно с пациенткой, давать полную информацию об ожидаемых результатах лечения и возможных побочных эффектах.

При синдроме поликистозных яичников могут назначаться препараты разных групп:

• При наличии гирсутизма, нерегулярного цикла показаны комбинированные оральные контрацептивные средства по общепринятым схемам.
• При увеличении ИМТ более 25 кг/м² назначается сахароснижающий препарат метформин. Он способствует улучшению метаболизма, коррекции инсулинорезистентности, нормализации гликемии и уровня липидов в крови.
• При избытке массы тела совместно с мерами по изменению образа жизни могут применяться препараты для лечения ожирения (семаглутид, орлистат и другие).
• В случае неэффективности терапии гирсутизма оральными контрацептивами в течение полугода возможно назначение антиандрогенов. Среди них предпочтение отдают спиронолактону как средству с наилучшим соотношением лечебных и побочных эффектов.

Лазерная и фототерапия применяется для удаления нежелательных волос на лице. У многих женщин может рассматриваться возможность метаболической (бариатрической) хирургии. Такие операции помогают достичь нескольких целей:

• снизить вес;
• скорректировать показатели артериального давления и сахара крови;
• уменьшить выраженность гирсутизма;
• нормализовать овуляцию и менструальный цикл;
• увеличить вероятность беременности.

При наступлении беременности на фоне СПКЯ необходимо регулярное наблюдение у гинеколога. Необходимо предупреждать основные возможные осложнения гестационного периода. Это значительный набор массы тела, самопроизвольный аборт, диабет и гипертония беременных, преэклампсия. Может страдать и плод – задерживается его внутриутробное развитие, а при рождении отмечается низкий вес. Нередко встречаются преждевременные роды, а также потребность в кесаревом сечении.

Алгоритм лечения бесплодия

У большинства женщин с СПКЯ беременность – вполне достижимая цель. Она может возникнуть естественным путём или потребовать применения вспомогательных репродуктивных технологий.

После диагностики поликистоза и полного обследования пациентке назначают лекарственные препараты первой линии – кломифен, летрозол, метформин. Они используются офф-лейбл, однако обладают доказанной эффективностью и рекомендованы во многих странах. Альтернативой метформину являются гонадотропины, которые дороже, более эффективны, увеличивают вероятность многоплодной беременности.

При возникновении овуляторных циклов рассматривается вопрос о повторяющихся курсах такой терапии с учётом её переносимости, возраста пациентки и других факторов; впоследствии возможно решение об ЭКО.

Если овуляция не восстанавливается, назначается терапия второй линии – гонадотропины с УЗИ контролем яичников с увеличением их дозировки. На этом этапе рассматривается возможность лапароскопического дриллинга яичников – процедуры, сравнимой по эффективности с гонадотропинами, но с низким риском гиперстимуляции яичников и многоплодия.

При регистрации овуляции циклы терапии могут повторяться, в будущем не исключается ЭКО. Если же терапия второй линии оказалась неэффективной, показано применение вспомогательных технологий репродукции (ЭКО). Для уменьшения рисков гиперстимуляции рассматривается возможность экстракорпорального созревания, в том числе двухступенчатого (технологии IVM и CAPA-IVM).

Всем женщинам рекомендуется соблюдение сбалансированной диеты и регулярные физические упражнения.