Экстрасистолия: что это такое, причины, симптомы, лечение у взрослых и детей

Экстрасистолия является самым распространенным нарушением сердечного ритма. Она сопровождает многие заболевания сердца и внутренних органов, а также регистрируется у большинства здоровых людей. Персонализированная оценка экстрасистолии и определение показаний для ее лечения – сложная клиническая задача.

Экстрасистолия: что это такое?

Экстрасистола – преждевременное сокращение сердца под влиянием аномального возбуждающего импульса. Такой сигнал может возникать в любом месте проводящей системы за исключением нормального водителя ритма – синусового узла.

Небольшое количество таких сокращений не представляет опасности для здоровья, хотя нередко именно редкие экстрасистолы (преимущественно предсердные) ощущаются пациентами и вызывают у них тревогу. Частая экстрасистолия может практически не сопровождаться неприятными симптомами, однако в некоторых случаях приводит к нарушениям гемодинамики и к аномальной перестройке миокарда.

Причины экстрасистолии

Практически у 100% людей во время суточного мониторирования ЭКГ можно обнаружить предсердные или желудочковые экстрасистолы. Причины их появления до конца неизвестны. Считается, что триггерами могут быть беспокойство, длительный стресс, усталость, употребление кофеина, курение.

Если экстрасистолы возникают в здоровом сердце, они называются функциональными. Органическая экстрасистолия развивается на фоне кардиальной патологии.

Функциональная экстрасистолия

Такие экстрасистолы вызваны изменениями в функции вегетативной нервной системы. Их провоцирует влияние блуждающего нерва (вагуса) или избыточный синтез адреналина.

Вагусные экстрасистолы связаны с растяжением стенок желудка, мочевого пузыря, кишечника. Их симптомы могут появляться в положении лежа, после переедания. Часто они регистрируются у людей с мочекаменной и желчнокаменной болезнью, гастритом, при рефлюкс-эзофагите, а также при вздутии живота. Среди других провоцирующих факторов – остеохондроз, эндокринные заболевания и климактерические нарушения, снижение уровня калия в крови, лекарственные и токсические воздействия (лихорадка, прием эуфиллина, глюкокортикоидов, мочегонных средств и др.).

Симпато-адреналовый генез экстрасистол связан с физической или эмоциональной нагрузкой. Они отмечаются при симптомах вегетативной дистонии, нарушениях сна, неврозах. Среди них преобладают наджелудочковые.

Функциональная экстрасистолия чаще возникает у молодых людей астенического телосложения, на фоне дисплазии соединительной ткани. У таких пациентов может быть избыточная потливость, похолодание конечностей, тревожность, эмоциональность. Функциональные экстрасистолы часто усиливаются в покое и исчезают при нагрузке. Они плохо поддаются лечению антиаритмическими препаратами.

При обнаружении желудочковой экстрасистолии необходимо исключить заболевания, которые не сопровождаются изменениями сердечной мышцы, но при этом характеризуются нарушениями электрических свойств миокарда (каналопатии). Такие болезни можно обнаружить только с помощью ЭКГ. К ним относятся синдром Бругада и врожденный или приобретенный синдром удлиненного интервала QT. Опасность этой патологии состоит в риске развития пароксизмальных желудочковых тахикардий, что может стать причиной обмороков или даже внезапной смерти.

Органические болезни сердца

Частая причина наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии – болезни миокарда и коронарных артерий:

• ИБС и перенесенный инфаркт миокарда;
• острый миокардит и постмиокардитический кардиосклероз;
• дилатационная, гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатия;
• врожденный или приобретенный кардиальный порок;
• саркоидоз, гемохроматоз, амилоидоз;
• острая и хроническая сердечная недостаточность.

Ухудшают прогноз экстрасистолии рубцовые изменения, снижение сократимости, утолщение стенок и увеличение полости левого желудочка. Эти признаки можно обнаружить во время ультразвукового исследования сердца - ЭхоКГ.

Классификация: желудочковая, наджелудочковая, предсердная и другие типы экстрасистол

В норме сердце сокращается ритмично под действием регулярных импульсов, которые генерируются в синусовом узле. Эти импульсы после образования распространяются по проводящей системе в стенках сердца на предсердия и желудочки. Иногда в проводящей системе генерируются внеочередные несинусовые импульсы, которые и становятся причиной экстрасистолии.

В зависимости от места образования такого несинусового (эктопического) импульса различают суправентрикулярные (наджелудочковые) и желудочковые экстрасистолы. К типу наджелудочковых отнесены предсердные и экстрасистолы из атриовентрикулярного соединения (АВ-узловые).

При наджелудочковых экстрасистолах преждевременное сокращение охватывает предсердия, а затем обычно и желудочки. Поэтому последовательность перемещения объемов крови в камерах сердца сохранена. При желудочковых экстрасистолах сокращается только миокард желудочков, сокращение предсердий отсутствует.

Различают одиночные, парные (два последовательных эктопических сокращения) и групповые (3 – 4 подряд) экстрасистолы. Эпизод из 5 и более следующих друг за другом преждевременных комплексов называется пароксизмальной наджелудочковой или желудочковой тахикардией.

Если экстрасистолы образуются в одном и том же участке миокарда, они называются монотопными. При импульсации из разных отделов говорят о политопных экстрасистолах. Мономорфные экстрасистолы внешне имеют одинаковые очертания, и чаще всего являются монотопными. Экстрасистолы разной формы называются полиморфными.

Если преждевременные сокращения возникают регулярно, их называют аллоритмией – бигеминия (каждый второй комплекс – экстрасистола), тригеминия (каждый третий комплекс – эктопический). О парасистолии говорят при регулярной патологической импульсации, никак не связанной с основным ритмом. Интерполированные (вставочные) экстрасистолы бывают только желудочковыми, и располагаются между двумя обычными сокращениями.

Классификация градаций желудочковых экстрасистол по Lown-Wolf:

• 0 – отсутствуют;
• 1 – до 30 в час;
• 2 – более 30 в час;
• 3 – политопные или полиморфные;
• 4 – парные (а), пароксизмы желудочковой тахикардии (б);
• 5 – ранние (типа «R на Т»).

Градация желудочковых экстрасистол по Lown-Wolf в настоящее время не применяется на практике. В ее основе лежит определение количества эктопических сокращений. Однако тяжесть и прогноз заболевания не зависит от числа экстрасистол. Например, раньше считалось, что желудочковые экстрасистолы градаций 1 и 2 безопасны. Но в случае выраженной сердечной недостаточности такие нарушения ритма требуют активного лечения. Представление о том, что ранние желудочковые экстрасистолы являются маркером риска внезапной сердечной смерти, не подтвердилось.

Клинические симптомы и последствия

Считается, что у здорового человека может отмечаться до нескольких сотен наджелудочковых и желудочковых экстрасистол в течение суток. Четкой связи между выраженностью экстрасистолии, болезнями сердца или других органов и симптомами нет.

Клинические проявления чаще выражены у людей с функциональной (преимущественно предсердной) экстрасистолией:

• удар, толчок в грудной клетке;
• «замирание», «переворачивание», «дрожь» в груди;
• перебои и паузы в работе сердца;
• чувство тревоги, паника, потливость, ощущение нехватки воздуха.

При тяжелых заболеваниях сердца пациенты часто не ощущают экстрасистолию. В других случаях она сопровождается снижением количества крови, которая выбрасывается за один сердечный цикл. Поэтому могут отмечаться головокружение, одышка, плохая переносимость физической нагрузки, реже – симптомы стенокардии.

Частая наджелудочковая экстрасистолия (несколько тысяч преждевременных сокращений за сутки) со временем может трансформироваться в фибрилляцию предсердий (мерцательную аритмию) и трепетание предсердий. Групповые желудочковые экстрасистолы при прогрессировании поражения сердца могут смениться пароксизмальной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков.

Если желудочковые экстрасистолы составляют более 20% от общего числа сокращений, они могут стать причиной сердечной недостаточности. Это относится не только к пациентам с кардиологическими заболеваниями, но и к лицам без структурных изменений сердца. Устранение аритмии с помощью РЧА приводит к улучшению сократимости миокарда. Поэтому люди с частой желудочковой экстрасистолией должны не менее 1 раза в год проходить эхокардиографическое исследование для ранней диагностики нарушений функции сердца. При ее ухудшении нужно рассмотреть вопрос о хирургическом лечении.

Экстрасистолы: клиническое значение

При оценке влияния экстрасистол на здоровье кардиолог ориентируется на основное заболевание. Прогноз этого нарушения ритма зависит от тяжести поражения сердца.

У лиц со здоровым сердцем и с нормальной сократимостью миокарда (фракция выброса более 50%) предсердная, АВ-узловая и желудочковая экстрасистолия даже при наличии симптомов не опасна для жизни. После перенесенного инфаркта, при сердечной недостаточности, утолщении (гипертрофии) стенок или расширении (дилатации) камер наличие такой аритмии является ухудшающим прогноз признаком. Однако даже у таких пациентов экстрасистолы служат лишь проявлением дисфункции миокарда. Некоторые ученые даже называют экстрасистолию «косметическим» нарушением ритма, имея в виду то, что она не ухудшает течение болезни.

Целенаправленное лечение экстрасистолии не улучшает состояние сердца. В крупных исследованиях отмечено несоответствие между эффективностью антиаритмических средств и продолжительностью жизни больных. Так, в исследовании CAST, посвященном необходимости подавлять экстрасистолию у пациентов после инфаркта миокарда, были получены такие результаты:

• прием антиаритмиков IC класса эффективно подавлял желудочковую экстрасистолию, но сопровождался достоверным повышением смертности больных;
• комбинация средств IС класса и бета-блокаторов была более безопасна и эффективна;
• применение бета-блокаторов и амиодарона способствовало уменьшению выраженности экстрасистолии и достоверно улучшало выживаемость людей с перенесенным инфарктом или сердечной недостаточностью, но такое улучшение прогноза имело иной механизм, чем устранение аритмии.

Обнаружение у человека экстрасистолии должно стать причиной углубленного обследования, которое направлено на выявление причины (болезнь сердца или других органов). Решение о возможности наркоза, занятий спортом, службе в Вооруженных силах принимается индивидуально и зависит от тяжести основного заболевания.

Экстрасистолия у детей

У детей чаще всего встречается желудочковая экстрасистолия. Обычно она не связана с поражением сердца, то есть является идиопатической. Прогноз такой аритмии благоприятный. Он может ухудшаться в таких ситуациях:

• органическое кардиальное заболевание (например, врожденный порок сердца);
• случаи внезапной сердечной смерти у кровных родственников;
• количество экстрасистол превышает 5% от общего числа комплексов за сутки;
• полиморфные желудочковые экстрасистолы;
• появление характерных для аритмии жалоб;
• появление нарушений ритма при физической нагрузке.

При выявлении у ребенка такого нарушения ритма необходимо с помощью ЭКГ исключить каналопатии – синдром Бругада и синдром удлиненного интервала QT. Также показано углубленное обследование – ЭхоКГ и суточное мониторирование ЭКГ.

У детей используется классификация желудочковой экстрасистолии по Ryan. Выделяют такие градации аритмии:

• 0 – желудочковые экстрасистолы отсутствуют;
• 1 – мономорфные до 30 в час;
• 2 – мономорфные более 30 в час;
• 3 – полиморфные;
• 4 – мономорфные парные (а), полимофрные парные (б);
• 5 – групповые, пароксизмы желудочковой тахикардии.

При выявлении идиопатической желудочковой экстрасистолии специального лечения не требуется. Необходимо наладить режим, начать лечение хронических заболеваний верхних дыхательных путей, пищеварительного тракта и опорно-двигательного аппарата. При недостатке калия и магния в крови показаны соответствующие лекарственные препараты, а также витаминно-минеральные комплексы.

Если количество желудочковых экстрасистол превышает 20% сокращений в течение суток или регистрируются частые эпизоды бигеминии, неустойчивая желудочковая тахикардия, необходимо не реже 1 раза в год проводить ЭхоКГ для исключения развития сердечной недостаточности. Такие нарушения ритма могут потребовать назначения антиаритмических препаратов. При их неэффективности показана РЧА.

Предсердная экстрасистолия у детей встречается редко и требует тщательной дифференциальной диагностики с синусовой аритмией.

Диагностика экстрасистол на ЭКГ

При аускультации сердца, пальпации пульса можно определить преждевременные сокращения сердца с последующей паузой. Частая экстрасистолия может напоминать фибрилляцию предсердий. Внимание специалиста должно быть направлено на поиск признаков основного заболевания.

Основной метод диагностики экстрасистолии – электрокардиография. На ЭКГ врач может определить признаки этого нарушения ритма:

• преждевременное сокращение предсердий или желудочков;
• изменение формы зубцов ЭКГ, связанное с аномальным распространением импульса в миокарде;
• наличие паузы после преждевременного сокращения (не во всех случаях).

Стандартная ЭКГ помогает обнаружить аритмию, возникшую в момент исследования. Более информативно суточное мониторирование ЭКГ (по Холтеру). Метод основан на непрерывной регистрации кардиограммы в течение 20 – 24 и более часов. Такое исследование необходимо для точного определения вида экстрасистол, подсчета их количества, почасового распределения, выявления связи с жалобами пациента. Холтеровское мониторирование ЭКГ можно выполнять людям любого возраста, в том числе маленьким детям.

Иногда экстрасистолия проявляется только при интенсивной физической нагрузке, и в этом случае ее можно обнаружить во время проведения стресс-тестов (велоэргометрия, тредмил-тест, стресс-ЭхоКГ).

Для выявления причины экстрасистолии может потребоваться дополнительное обследование с применением ЭхоКГ (УЗИ сердца), МРТ, коронароангиографии и других методов.

Лечение

Лечебные мероприятия при экстрасистолии направлены на предупреждение осложнений основного заболевания (ИБС, гипертонической болезни и других). Многие современные препараты для лечения гипертензии и сердечной недостаточности обладают и антиаритмическим действием.

Показания для лечения экстрасистолии:

• нарушения кровообращения (обмороки, головокружение, приступы одышки, стенокардии), связанные с очень частой, нередко групповой, экстрасистолией;
• плохая субъективная переносимость нарушений ритма (панические атаки, страх смерти и т. д.);
• ухудшение состояния сердца при наблюдении (расширение камер сердца, снижение сократимости).

Если экстрасистолия не сопровождается жалобами, устранять ее нет необходимости. Антиаритмические препараты имеют побочные эффекты и могут спровоцировать другие нарушения ритма. Следует устранить все возможные провоцирующие факторы – прием алкоголя, курение, употребление крепкого чая и кофе, эмоциональный стресс, недосыпание. Здоровый образ жизни помогает многим людям полностью устранить функциональную экстрасистолию. Необходимо лечение заболеваний, провоцирующих экстрасистолию (анемия, рефлюкс-гастрит, желчнокаменная болезнь и другие).

Улучшить переносимость экстрасистол помогают седативные препараты и анксиолитики (грандаксин, афобазол и др.). При выявлении электролитных нарушений необходима коррекция содержания в крови калия и магния.

Лечение органических экстрасистол начинается с терапии их причины (тиреотоксикоз, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность и т. д.).Для устранения аритмии при заболеваниях сердца чаще всего назначают бета-блокаторы, амиодарон, соталол, реже антиаритмики I класса (этацизин и другие). Амиодарон устраняет желудочковую экстрасистолию у 90 – 95% больных, соталол – в 75% случаев.

Нередко терапия проводится путем «проб и ошибок». Препарат и его дозировка регулярно меняются до исчезновения жалоб. Дополнительным критерием эффективности терапии можно считать уменьшение количества аритмий во время суточного мониторирования ЭКГ, но подавление экстрасистолии далеко не всегда связано с улучшением прогноза основного заболевания.

Хирургическое лечение с помощью радиочастотной аблации (РЧА) показано в таких ситуациях:

• частая желудочковая экстрасистолия (более 20000 экстрасистол в сутки) при неэффективности медикаментозной терапии;
• плохая переносимость, противопоказания к назначению антиаритмических препаратов.

Во время операции специалист с помощью специального зонда определяет участок миокарда, в котором возникает патологическая импульсация. Этот участок разрушается с помощью радиоволн. Метод во многих случаях помогает избавиться от экстрасистолии навсегда или значительно улучшить качество жизни пациентов.

Литература

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма сердца и проводимости. – М., 2013
2. Экстрасистолия: алгоритм диагностики и лечения в общеврачебной практике / Шапошник И. И., Лебедев Е. В. // Терапия. – 2017, №8.
3. Экстрасистолия: клиническое значение, диагностика и лечение / Джанашия П. Х., Шлык С. В., Шевченко Н. М. // Лечащий врач. – 2007, №3.
4. Желудочковая экстрасистолия у детей: классификация, принципы наблюдения и лечения / Кручина Т. К. и др. // Лечащий врач. – 2018, №1.