Кожные симптомы при хронических заболеваниях печени

Печень обладает хорошей компенсаторной способностью. В этом органе мало нервных окончаний, поэтому во многих случаях начальное нарушение ее функций протекает бессимптомно, и патологический процесс переходит в хроническую форму. Однако заболевание печени можно заподозрить по определенным внепеченочным сигналам «SOS», в том числе по некоторым кожным признакам.

Желтуха

Нарушение обменных процессов в гепатоцитах (клетках печени) приводит к затрудненному выделению основного компонента желчи билирубина и его активному всасыванию в кровеносное русло. Желчный пигмент родственен тканям, имеющим большое количество эластичных волокон, например, кровеносным сосудам, коже, легким. Увеличение количества билирубина в крови от 34–36 мкмоль/л, приводит к его накоплению в коже и появлению желтизны разной интенсивности: от бледно-желтого (характерен для начальных стадий патологии гепатобилиарной системы и атрофического цирроза) до красновато-желтого цвета. Едва заметную желтизну врачи обозначают термином «субиктеричность».

Изначально желтуха появляется на склерах глаз, слизистой нижней поверхности языка, твердом нёбе. Затем желтое окрашивание распространяется на лицо, ладони и подошвы ног. Собственно кожа на конечностях, как правило, окрашена менее интенсивно, чем на теле. Резкое появление яркой желтухи может указывать на разрыв общего желчного протока, что нередко случается при хронической печеночной патологии в запущенной стадии.

Кожный зуд

Этот симптом встречается у 86,4% пациентов с хроническим заболеванием печени. Зуд кожи обусловлен токсичным действием желчных кислот, накапливающихся в крови, и появляется до или одновременно с желтушностью кожи. Отличительной особенностью «печеночного» кожного зуда является отсутствие первичных высыпаний, характерных для кожных заболеваний, и наличие расчесов. Особенно мучительный зуд возникает при билиарном циррозе – хронической аутоиммунной патологии, протекающей с застоем желчи во внутрипеченочных/желчных путях, замещением гепатоцитов соединительной тканью и прогрессирующей печеночной недостаточностью.

Изменение тона и структуры кожи

При хронических патологиях печени нередко появляются неспецифические кожные симптомы:

• Ксеродермия – появление сухости, не связанной с генетически наследуемым типом кожи, обусловлено застоем желчи (холестазом).
• Бледность – связана с прогрессирующей анемией и гиповитаминозом вследствие нарушения пищеварительной функции.
• Гиперпигментация – темные пятна появляются, как правило, на открытых участках кожи и обусловлены нарушением метаболизма меланина. Помимо патологии печени, их появление может быть вызвано чрезмерным загаром, изменением гормонального фона при беременности и в период менопаузы.
• Снижение эластичности кожи – ранее появление морщин, стремительно усиливающаяся дряблость и обвисание кожи могут указывать на прогрессирующее поражение печени.
• Заеда – долго незаживающие трещины в уголках рта по типу эрозий, покрытых корочкой, свидетельствуют о недостатке витаминов В2 и В12, развитии грибковой и бактериальной микрофлоры на фоне снижения защитных функций при хронической печеночной патологии.

Кожные «знаки» при хронических заболеваниях печени

Специфические кожные признаки развиваются на любой стадии поражения печени и обычно отражают тяжесть нарушения ее функций. Поэтому кожные «знаки» имеют важное диагностическое значение.

Телеангиоэктазия

Этим термином обозначают «сосудистые звездочки», обусловленные расширением мельчайших сосудов. Доброкачественные сосудистые разрастания в виде синюшно-красных полосок в форме кроны дерева или паука, иногда чуть возвышающиеся над поверхностью кожи, обнаруживаются у каждого четвертого пациента с хроническим поражением печени.

Наиболее типичная локализация звездчатых ангиом при печеночной патологии – лицо, грудная клетка, внутренняя поверхность бедер/голеней. При варикозной болезни расширенные сосуды обычно локализуются в районе голеностопного сустава. Для телеангиоэктазии характерно исчезновение сосудистого рисунка при надавливании. Количество «сосудистых звездочек» может исчисляться десятками.

Пятна Кэмпбелла де Моргана (пятна Тужилина)

Плоские или чуть возвышающиеся микроаневризмы (расширения) капилляров в виде «брусничных зерен» или «рубиновых пятен» размером 1–2 мм также возникают вследствие нарушения оттока крови и имеют цвет от ярко-красного до темно-вишневого. Чаще всего «брусничные зерна» обнаруживаются на шее, предплечьях/плечах, передней поверхности грудной клетки и на коже верхней части живота. В зоне их появления нередко наблюдается гиперкератоз – утолщение рогового (поверхностного) слоя кожи на фоне патологической сухости.

Другие сосудистые проявления на коже

Тяжесть течения хронического заболевания печени можно косвенно оценить по следующим признакам:

• «Печеночная пурпура»

Нарушение свертывающей системы крови при хронических болезнях печени приводит к появлению мелкоточечных кровоизлияний на коже/слизистых. «Печеночная пурпура» свидетельствует о прогрессирующей недостаточности функций и ухудшает прогноз. Подобные кровоизлияния также могут возникать при длительном приеме противозачаточных таблеток, туберкулезе и онкопатологии.

• Пальмарная эритема

Этот признак еще называют «печеночными ладонями», когда ладони полностью или частично, а также кончики пальцев приобретают малиновый цвет. Интенсивность окраски напрямую зависит от тяжести воспалительного процесса в печени.

• Симптом «запустевших вен»

У 2% пациентов с циррозом печени отмечается выраженное ослабление или полное исчезновение вен на тыльной стороне кистей и предплечий. Это связано с патологическим распределением кровотока на фоне сдавления портальной вены и повышенного давления в воротной/верхней полой венах. Исчезновение венозного рисунка говорит о развитии осложнений хронического заболевания печени: портальной гипертензии и асцита.

Изменения волосяного покрова

У 63% пациентов с хроническим заболеванием печени наблюдается трихопатия. Патологическое состояние развивается из-за недостатка питательных веществ и гипоксии (кислородного голодания) волосяных фолликулов, нарушения утилизации гормонов на фоне поражения гепатоцитов. Трихопатия характеризуется истончением, ломкостью, сухостью волос на голове и их поредением.

Зачастую поредение волос на голове сопровождается отсутствием вторичного волоса в подмышечных впадинах. Этот процесс обусловлен высокой чувствительностью волосяных фолликулов к токсинам, накапливающимся в организме при хроническом поражении печени. На фоне повышения уровня эстрогена при циррозе у мужчин нередко выпадают борода и усы, развивается гинекомастия (увеличение молочных желез по женскому типу).

Онихопатии

У каждого четвертого пациента с хроническим поражением печени наблюдаются изменения ногтевых пластин:

• Линии Мюрке – две белые полоски, параллельные границе лунки на ногтевой пластине, которые не смещаются по мере отрастания ногтя.
• Симптом Терри – до 2/3 верхней части ногтевой пластины имеет белый цвет.
• «Двухцветный ноготь» – молочно-белая концевая часть ногтя и контрастная розовая остальная часть ближе к лунке.

Различные варианты сочетания этих изменений формируют симптом «белых ногтей». Патологические изменения обычно локализуются на I и II пальцах рук и всех пальцах на ногах. Кроме этого, при длительно текущей печеночной патологии у 20% больных появляются следующие признаки:

• Линии Бо – поперечные полоски-вдавления на ногтях глубиной до 1 мм нормального цвета.
• Линии Ми – белые поперечные вдавления ногтевой пластины.
• Продольные «борозды» – вертикальные гребешки и углубления по всей поверхности ногтевой пластины.

Изменение ногтевых пластин объясняется нарушением кровоснабжения, недостатком усвоения жиров и жирорастворимых витаминов А, Е.

Бактериальные и грибковые заболевания кожи

Нарушение периферического кровообращения и лимфотока, эндотоксикоз (отравление) при печеночной недостаточности и снижение общего/клеточного иммунитета приводит к бурному росту условно-патогенной микрофлоры. Чаще всего, в 84% случаев, у пациентов выявляются грибковые заболевания кожи:

• Микоз стоп – сквамозная форма (сухость, мелкое шелушение кожи), гиперкератическая (утолщение кожного слоя, глубокие болезненные трещины), интертригинозная (эрозии между III–V пальцами).
• Онихомикоз – изменение цвета и толщины ногтей вследствие грибковой инфекции.
• Отрубевидный лишай – появление мелкошелушащихся пятен землистого цвета на шее, в подмышечных впадинах и на туловище, которые бледнеют после мытья.
• Микотическая экзема – пузырьки и мокнущие высыпания на коже с образованием корочек.

Грибковые заболевания кожи истощают иммунную систему, а вырабатываемые патогенами токсины оказывают дополнительную нагрузку на печень.

Вирусные дерматозы диагностируются у 77% пациентов с хроническим поражением печени. Чаще всего обнаруживаются бородавки, герпес, контагиозный моллюск и опоясывающий лишай. При этом поражение кожи носит распространенный характер, часто рецидивирует и трудно поддается лечению.

Бактериальные дерматозы выявляются у 26% пациентов и проявляются следующими формами:

• Вульгарное импетиго – поверхностные гнойники, вызванные развитием стафилококков/стрептококков, с увеличением лимфоузлов и интоксикацией (общей слабостью, ломотой в теле и т. д.).
• Импетиго Бокхарта – воспаление сальных желез и волосяных фолликулов на лице, в паху и подмышечной области на фоне стафилококковой инфекции.
• Вульгарная эктима – глубокое гнойное поражение кожи диаметром 1–2 см на пояснице, бедрах.
• Хроническая язвенная пиодермия – длительно незаживающие язвы, расположенные преимущественно на руках, ногах, в области паха, подмышками и волосистой части головы.

Диагностика

При появлении симптомов поражения кожи и подозрении на хроническое заболевание печени, врач назначает следующие исследования:

• Определение типа кожной патологии – изучение структуры кожи под микроскопом, микроскопический анализ соскоба с патологического участка, в редких случаях биопсия для исключения онкопатологии.
• Выявление нарушения функции печени – УЗИ, КТ, клинический анализ, биохимия крови и определение показателей свертывающей системы, анализы мочи/кала.

Лечение

Протокол лечения включает стандартную схему в зависимости от характера поражения печени и препараты, устраняющие кожные проявления:

• Против кожного зуда – антигистаминные таблетки (Зиртек, Лоратадин) и специальные мази (например, Фенистил).
• Для увлажнения кожи – косметологические и лечебные гели/мази, например, Бепантен, дополнительно активирующий регенеративные процессы в коже.
• Борьба с инфекцией – противогрибковые (Флуконазол, Кетоконазол), антивирусные (Ацикловир) и антибактериальные препараты (Эритромицин, Доксициклин и т. д.) в таблетках и мазях.
• Повышение местного иммунитета – витаминно-минеральные комплексы, содержащие вит. А, Е и группы В.

Заметим, что самостоятельный выбор лекарственных препаратов и их длительный прием чреват накоплением токсинов в печени и усугублением симптомов хронической болезни. Пациентам следует помнить:

• Противозудные препараты и увлажняющие средства лишь на время устранят неприятные симптомы, при инфекционном дерматозе они не окажут леченого эффекта.
• Средства, направленные на уничтожение инфекции, имеют массу побочных эффектов и назначаются в соответствии с выявленных патогеном.
• Передозировка жирорастворимых витаминов приводит к их накоплению в печени и может спровоцировать резкое ухудшение самочувствия.

При кожном заболевании, трудно поддающемся стандартному лечению, необходимо проверить состояние печени. Особенно важно своевременно обратиться к врачу при обнаружении специфических кожных «знаков», которые зачастую указывают на тяжелую печеночную патологию. Комплексная диагностика позволит выявить истинную причину кожного зуда и других дерматологических проявлений, своевременно провести полноценное лечение и предупредить развитие тяжелых осложнений хронического поражения печени.

 

Автор: Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Стаж работы – 16 лет.

Литература

1. Позднякова О. Н., Немчанинова О. Б., Решетникова Т. Б., Лыкова С. Г., Хрянин А. А. Диагностическая значимость кожных «знаков» при хронических диффузных заболеваниях печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2016; 133 (9): 38-41.
2. Позднякова О. Н., Немчанинова О. Б., Спицына А. В., Лыкова С. Г., Решетникова Т. Б., Евстропов А. Н. Нозологическая структура и особенности течения дерматозов у больных с заболеваниями печени и желчных путей. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2018; 155 (7): 91-96.
3. Позднякова О. Н., Немчанинова О. Б., Лыкова С. Г., Решетникова Т. Б., Хрянин А. А. Особенности клинического течения грибковых заболеваний у больных с хроническими диффузными заболеваниями печени. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2017; 145 (9): 41-44.