Недостаточность митрального клапана: что это такое, степени, причины, признаки, лечение, операция

Митральная недостаточность 1, 2, 3 степени – один из самых распространенных клапанных пороков, который можно обнаружить у 2% людей. Она связана с неполным смыканием подвижных створок клапана, расположенного между левыми камерами сердца. Некоторые люди с такой патологией не нуждаются в медицинской помощи, другим показаны медикаменты или хирургическое вмешательство. Без лечения порок может спровоцировать нарушения ритма или сердечной сократимости.

Митральная недостаточность: что это такое?

Митральный клапан отделяет полость предсердия от камеры левого желудочка. Он не допускает возврата крови из желудочка при сокращении сердца, вследствие чего весь ее объем попадает в аорту и затем в сосудистое русло.

Митральная недостаточность характеризуется недостаточной запирательной функцией клапанных створок при сокращении левого желудочка. При этом некоторая  часть крови проникает ретроградно в предсердие. Появляется регургитация – обратный заброс крови.

Тяжесть симптомов заболевания определяется объемом регургитации. При небольшом обратном потоке человек может не подозревать о наличии у него анатомических изменений. В таких случаях митральная регургитация остается в пределах нормы и не требует лечения.

Прогрессирующая митральная недостаточность сопровождается увеличением левого предсердия, постепенным ослаблением его функции, застойными явлениями в системе легочных сосудов с нарастающей одышкой.

У лиц старше 55 лет митральная недостаточность – самый частый приобретенный сердечный порок.

Причины развития

Митральная недостаточность 1, 2, 3 степени может быть внезапной (острой), но гораздо чаще протекает длительно.

Причины развития острых случаев митральной недостаточности:

• отрыв сухожильных хорд, которые прикрепляют створки к внутренней поверхности сердца (на фоне миксоматозной дегенерации, пролапса, травмы грудной клетки, инфекционного эндокардита);
• поражение мышц, к которым прикрепляются сухожилия створок, например, при инфаркте миокарда;
• поражение самих створок в результате эндокардита или опухоли.

Причины первичной хронической митральной недостаточности – изменение клапанных структур:

• пролапс митрального клапана;
• бактериальный эндокардит и другие инфекции внутренней оболочки сердца;
• ревмокардит;
• системные болезни соединительной ткани;
• кальциноз кольца и створок клапана;
• лучевые поражения при радиотерапии онкозаболеваний;
• врожденный сердечный порок.

Вторичная митральная недостаточность появляется вследствие выраженной деформации и растяжении сердечных полостей и нормальном состоянии самого клапана. Такой процесс возникает у половины пациентов после инфаркта миокарда. У 25% больных с дилатационной кардиомиопатией отмечается значительная митральная недостаточность.

Развитие признаков заболевания у детей регистрируется на фоне миксоматозной дегенерации клапана при болезни Барлоу. У таких пациентов с детства регистрируется шум в сердце. Нередко митральная недостаточность возникает при синдроме Марфана, Элерса-Данлоса, фенотипе MASS, несовершенном остеогенезе. Причиной заболевания может стать перенесенный ревмокардит.

На фоне ревматизма может развиваться комбинация сердечных пороков – одновременно митральный стеноз и недостаточность. Он более характерен для детей, в последние десятилетия встречается редко. такой порок лечится хирургическим путем.

Еще один порок ревматического происхождения – сочетание митральной и аортальной недостаточности. Он имеет тяжелое течение, лечится только хирургическим путем.

Факторы риска митральной недостаточности:

• воспаление внутренней поверхности сердца (эндокардит);
• инфаркт миокарда;
• врожденные аномалии и пороки сердца;
• пожилой возраст;
• облучение легких и средостения.

Гемодинамика при митральной недостаточности

Недостаточность митрального клапана характеризуется аномальным возвратным кровотоком в левое предсердие, увеличением давления в нем и застойными явлениями в системе легочной циркуляции.

При остром течении заболевания давление в полости предсердия увеличивается внезапно. Возникает значительный застой крови в сосудах малого круга, что приводит к отеку легких. Левый желудочек не успевает приспособиться к таким изменениям, поэтому объем выбрасываемой им крови в артериальное русло уменьшается. Возникает дефицит кровоснабжения органов и кардиогенный шок.

Хроническая митральная недостаточность сопровождается постепенным расширением полости предсердия. Увеличивается объем жидкости, который предсердие накапливает и выталкивает в левый желудочек. Для того, чтобы справиться с такой нагрузкой, миокард желудочка утолщается, развивается его гипертрофия. Компенсация может длиться долго, поэтому пациенты не испытывают неприятных симптомов.

Постепенно мышца желудочка слабеет и не может эффективно сокращаться. Возникает систолическая дисфункция. Одновременно повышается давление в сосудах легочной системы. Возникают симптомы сердечной недостаточности, которые медленно прогрессируют.

Классификация

Митральная недостаточность бывает острой или хронической, первичной и вторичной.

Митральная недостаточность левого желудочка имеет 4 стадии:

А – риск митральной недостаточности

В – прогрессирующая митральная недостаточность

С – бессимптомная тяжелая митральная недостаточность

D – симптомная тяжелая митральная недостаточность.

Симптомы (одышка, ухудшение переносимости нагрузки) появляются только на последней стадии.

Степени тяжести митральной регургитации

Важна классификация этого порока по степени тяжести. Митральная недостаточность 1,2,3 степени определяется преимущественно по данным ЭхоКГ. Во время ультразвукового исследования врач определяет множество параметров – площадь струи регургитации, ее объем и фракцию. Чем больше количество крови, которое проникает в левое предсердие через пораженные створки, тем тяжелее протекает заболевание.

Митральная недостаточность или регургитация 1 степени (MR I) считается нормальным состоянием при хроническом течении. Она чаще вызвана пролапсом клапана, ИБС, эндокардитом. Объем возвращающейся в предсердие крови невелик, поэтому влияния на кровообращение такой порок не оказывает. Лишь в некоторых случаях он может потребовать лечения (например, при внезапно возникшей регургитации с угрозой прогрессирования).

Митральная регургитация 2 степени (MR II) сопровождается возвратом до 30% крови, при этом створки деформированы. Такое состояние встречается при ревматизме, синдроме Марфана, травме сердца, тяжелой ИБС. Симптомы могут отсутствовать в течение долгого времени, и такой порок требует лишь регулярного наблюдения у кардиолога.

Митральная недостаточность 3 степени (MR III) характеризуется обратным потоком до половины и более объема крови. Такое состояние требует динамической эхокардиографии 1 – 2 раза в год. При появлении симптомов необходимо хирургическое лечение.

Признаки и симптомы митральной недостаточности

Специфических признаков митральная недостаточность не имеет. Ее симптомы связаны с постепенным нарушением сократительной функции сердца.

Небольшая митральная недостаточность не вызывает у человека неприятных ощущений. По мере прогрессирования заболевания возникают жалобы на одышку и сердцебиение, быструю утомляемость при физических нагрузках, а позднее и в спокойном состоянии.

В самых тяжелых случаях при повышении давления в системе легочной артерии, а затем в правых отделах сердца возникает митральная и трикуспидальная недостаточность. Пациенты жалуются на появление отеков, тяжести в правом подреберье.

Диагностика недостаточности митрального клапана сердца

Заподозрить заболевание может терапевт или педиатр, но для подтверждения диагноза и определения тактики лечения необходима консультация кардиолога и выполнение ЭхоКГ.

Жалобы, история развития болезни (анамнез)

Острая митральная недостаточность характеризуется внезапным быстрым нарастающим удушьем, снижением артериального давления, ухудшением общего состояния. Прогноз может быть неблагоприятным.  Пациенту требуется экстренная медицинская помощь.

При хронической форме пациенты в течение многих лет не замечают признаков заболевания. Постепенно у них снижается переносимость нагрузки: они медленнее поднимаются по лестнице, могут пройти без одышки меньшее расстояние, не способны ускорить темп ходьбы.

Затем появляются признаки тяжелой сердечной недостаточности:

• одышка в положении лежа;
• удушье по ночам;
• нарастание массы тела;
• набухание шейных вен;
• обмороки;
• увеличение в размерах живота.

Данные осмотра

Признаки митральной недостаточности нередко впервые обнаруживаются при аускультации:

• систолический шум в области сердечного толчка с распространением в подмышечную область, вызванный обратным кровотоком;
• среднесистолический клик – короткий резкий звук, вызванный вибрацией хорд при пролапсе клапана;
• патологический III тон, вызванный увеличенным объемом крови, поступающим из расширенного предсердия в желудочек.

Инструментальная диагностика

Специфических изменений в лабораторных анализах нет, но они могут помочь выявить причину митральной недостаточности (например, атеросклероз).

Основа диагностики митральной недостаточности – инструментальные исследования:

• ЭКГ в покое

На ЭКГ можно обнаружить одно из показаний к замене клапана на искусственный – фибрилляцию предсердий.

• Рентгенография легких

Показана для выявления нарушений кровообращения в легких.

• Трансторакальная эхокардиография

Это важнейший метод диагностики митральной недостаточности 1, 2, 3 степени. Она дает возможность не только оценить строение клапана и других анатомических структур, но и определить причину заболевания. Данные ЭхоКГ используются для определения показаний к хирургической реконструкции клапана.

Пациенты с диагностированным пролапсом клапана без значимой регургитации, при отсутствии симптомов не нуждаются в повторных обследованиях.

При отсутствии клинических признаков митральной недостаточности на стадиях B и C ЭхоКГ проводится регулярно, один раз в 6 месяцев – 3 года. Частота обследования зависит от степени патологии. При появлении одышки, утомляемости, снижении фракции выброса по ЭхоКГ пациентам с тяжелой митральной недостаточностью показана кардиохирургическая операция.

• Чреспищеводная ЭхоКГ

Необходима при подготовке к операции и после нее для выявления осложнений.

• При необходимости пациенту с митральной недостаточностью назначают МРТ сердца, стресс-ЭхоКГ, нагрузочное ЭКГ-тестирование, коронароангиографию, вентрикулографию.

Лечение недостаточности митрального клапана сердца

Терапия митральной недостаточности 1, 2, 3 степени включает лечебное питание и препараты для компенсации сердечной недостаточности. Появление симптомов заболевания ухудшает прогноз и требует хирургической операции.

Диета

При митральной недостаточности 1, 2, 3 степени применяется лечебное питание по принципам стола №10. Ограничивается поваренная соль и животные жиры. Рекомендуются молочные, овощные, рыбные блюда, средиземноморская диета.

Лекарственные препараты

Пациентам назначается лечение сердечной недостаточности по современным протоколам:

• бета-блокаторы;
• диуретики;
• ингибиторы АПФ;
• антагонисты минералокортикоидных рецепторов и рецепторов ангиотензина II;
• антагонисты неприлизина.

Подобрать персональное медикаментозное лечение может только специалист-кардиолог. Самолечение при митральной недостаточности опасно для здоровья и жизни.

Хирургическое лечение

Операция при митральной недостаточности включает реконструкцию собственного митрального клапана или его замену на искусственный протез. Большинству пациентов рекомендуется пластика клапана с использованием аппарата искусственного кровообращения. Такая операция исключает нарушение функции протеза в будущем и улучшает прогноз, поскольку после нее не требуется постоянное применение антикоагулянтов (препаратов для предупреждения свертывания крови).

Хирургическая операция показана в таких ситуациях:

• острая тяжелая митральная регургитация;
• хроническая тяжелая регургитация с симптомами недостаточности сердца, но при удовлетворительной функции и размерах его камер;
• бессимптомная выраженная митральная недостаточность с умеренным снижением сократимости сердца;
• фибрилляция предсердий при отсутствии других субъективных признаков болезни;
• неэффективность медикаментозного лечения сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение не показано людям с незначительной или умеренной митральной недостаточностью. Операции при митральной недостаточности выполняют квалифицированные врачи в крупных центрах сердечно-сосудистой хирургии. Метод лечения выбирается индивидуально с учетом множества факторов. В Федеральных центрах доступны многие современные операции при митральной недостаточности, например, через миниинвазивный доступ с видеоподдержкой и робот-ассистированное вмешательство.

У 7 – 10% пациентов, перенесших пластику митрального клапана, в течение ближайших 10 лет возникает необходимость в повторной операции.

Профилактика и диспансеризация

Пациенты с митральной недостаточностью 1, 2, 3 степени нуждаются в наблюдении у кардиолога. Если субъективные признаки заболевания отсутствуют, митральная регургитация легкая, необходим ежегодный осмотр и ЭхоКГ лишь при ухудшении самочувствия. При умеренных или тяжелых нарушениях необходим осмотр кардиолога и ЭхоКГ 1 – 2 раза в год или при появлении симптомов.

Прооперированные больные посещают врача и проходят обследование ежегодно. Им назначается антикоагулянт варфарин. Его нужно принимать в течение 3 месяцев после пластики клапана или имплантации биологического протеза.  Механический протез клапана требует пожизненного приема варфарина. Кроме того, в течение всей жизни антикоагулянты нужно принимать пациентам с фибрилляцией предсердий, тромбозами вен, признаками «сгущения крови» или с нарушенной сократимостью сердца.

Большинство из молодых людей с легкой недостаточностью митрального клапана и его пролапсом берут в армию. Освобождаются от призыва юноши с некоторыми нарушениями ритма или проводимости сердца, а также с проявлениями сердечной недостаточности по данным ЭхоКГ.

Прогноз

Продолжительность и качество жизни пациента с митральной недостаточностью зависит от причины, стадии, тяжести болезни, ее длительности и других факторов.

Осложнения митральной недостаточности зависят от тяжести заболевания. Легкая регургитация (MR I) обычно не вызывает никаких проблем и не требует лечения. По мере роста нагрузки на сердце происходит расширение левого желудочка и ослабление его мышцы. В результате могут возникнуть такие состояния:

• фибрилляция предсердий (нерегулярный сердечный ритм) с повышенным риском инсульта;
• легочная гипертензия;
• сердечная недостаточность.

Прогноз у людей с тяжелой регургитацией, особенно в возрасте старше 75 лет, хуже. Лишь половина из них проживает 5 лет после подтверждения диагноза. Легкая степень выраженности митральной недостаточности практически не ухудшает прогноз заболевания. После хирургического лечения, при регулярном наблюдении у кардиолога продолжительность жизни пациентов существенно увеличивается.

Литература

1. Митральная регургитация: клинические рекомендации / Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, Российское кардиологическое общество // М., 2020.
2. Черепанова Е.В., Гуревич М.А. Митральная недостаточность: систематизация, консервативное и хирургическое лечение // Системные гипертензии. 2017. №1.
3. Рубаненко Анатолий Олегович, Дьячков Владислав Александрович, Щукин Юрий Владимирович, Рубаненко Олеся Анатольевна, Юрченко Ирина Николаевна Приобретенные пороки сердца: клиническая картина, диагностика // Кардиология: Новости. Мнения. Обучение. 2019. №3 (22).
4. Малев Э.Г., Земцовский Э.В., Тимофеев Е.В., Реева С.В. Алгоритм диагностики и тактика ведения пациентов с пролапсом митрального клапана // Российский семейный врач. 2011.