Новый стандарт медпомощи взрослым при повреждении связок коленного сустава

В дополнение к Клиническим рекомендациям Минздрав утвердил стандарт медпомощи взрослым пациентам при хронической нестабильности сустава колена, спонтанном разрыве и растяжении его связок. В документе перечислены медицинские услуги, необходимые для диагностики/лечения повреждений коленных связок. Приказом № 809н, вступившим в силу с 3.02.2023 года, обязаны руководствоваться травматологи-ортопеды. Пациенты могут сверить соответствие назначенного им лечебно-диагностического комплекса с установленными нормами.

Повреждение коленных связок: общая информация

Ежегодно регистрируется три случая повреждения коленных связок на 10 тыс. населения. После повреждения мениска это наиболее частая причина и наиболее тяжелая форма травмы коленного сустава. Обычно с полным или частичным разрывом передней крестообразной связки (ПКС) обращаются молодые люди, активно занимающиеся физкультурой и спортом.

В приказе № 809н перечислены коды повреждений коленного сустава по МКБ 10:

• M23.5 – диагностирована хроническая нестабильность коленного сустава. Как правило, пациенты обращаются за медпомощью спустя 4 месяца и более после удара/падения. При этом выявляется не только патологическая подвижность сустава, но и гипотрофия мышц на стороне повреждения.
• M23.6 – спонтанный разрыв коленной связки сопровождается характерным щелчком, резкой болью, отеком колена и кровоизлиянием.
• S83.5 – растяжение (частичный надрыв), полный/неполный разрыв крестообразных связок. Травма случается при прыжках в момент неудачного приземления, резком повороте во время бега. При повреждении ПКС больной может ходить. Если пациент повредил заднюю крестообразную связку, привычные движения резко ограничиваются.
• S83.7 – сочетанное повреждение нескольких структурных компонентов коленного сустава. Объем травмы обуславливает характерную симптоматику.

Болевые ощущения стихают спустя неделю после травмы коленных связок, но сохраняется нестабильность коленного сустава. Без своевременного лечения повреждение связочного аппарата приводит к образованию рубцов и снижению функционала нижней конечности.

Диагностика

Пациентов с травмой коленного сустава осматривает травматолог-ортопед. Согласно утвержденному стандарту оказания медпомощи, на первичном приеме проводятся:

• Сбор анамнеза – врач уточняет наличие ощущения подкашивания, неустойчивости и боли в поврежденном колене, мышечную слабость после полученной травмы.
• Физикальное обследование – состоятельность крестообразных связок травмированного колена оценивают на тестах Лахмана и ПВЯ (переднего/заднего выдвижного ящика) во время сгибания колена на 90°.
• Инструментальное обследование – каждому пациенту делают МРТ сустава поврежденного колена, рентгеновский снимок (прямая/боковая проекции). На снимках визуализируется подвывих сустава, поражение связок, отрыв фрагментов хряща/кости.
• Лабораторная диагностика – не дает данных о травме колена, однако в ходе предоперационной подготовки необходимо оценить показатели развернутого анализа крови, коагулограммы, общей биохимии, клинического анализа мочи.

Утвержденная схема лечения поврежденных связок коленного сустава

Больным с травмой коленных связок требуется хирургическое вмешательство в стационарных условиях. Консервативная терапия в амбулаторных условиях целесообразна только при наличии у больного противопоказаний к операции. Согласно приказу № 809н, для лечения повреждений коленных связок в среднем требуется 13 дней.

Лекарственная терапия

В первую очередь медикаментозное лечение направлено на эффективное устранение болевого синдрома. Мультимодальная анальгезия включает комбинацию обезболивающих препаратов (указаны по убыванию частоты назначения), которые вводят внутримышечно или внутривенно:

• Группа производных уксусной кислоты – Диклофенак в суточной дозе 150 мг в течение 12 дней, предпочтителен Кеторолак с более выраженным и длительным обезболивающим эффектом в суточной дозировке 40 мг в течение 10 дней (реже в суточной дозе 4 г в течение 7 дней).
• Класс анилидов – Парацетамол до 1 г в сутки. Препарат обладает умеренным анальгезирующим эффектом и минимумом противопоказаний, применяется для усиления обезболивающего действия других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).
• Группа производных пропионовой кислоты – Кетопрофен 200 мг в сутки в течение 12 дней.
• Класс оксикамов – Лорноксикам по 16 мг в сутки 12 дней, назначают каждому десятому пациенту.
• Класс коксибов – Целекоксиб по 400 мг в день в течения 12 дней.
• Другие нестероидные противовоспалительные средства – Нимесулид по 200 мг в сутки 12 дней.
• Опиоидные препараты – назначают 1–6 пациентам из 100 с выраженным болевым синдромом в первые сутки после обращения. Используется Трамадол в суточной дозе 100 мг, реже – Тримеперидин (Промедол) 10 мг или Морфин 10 мг.

Схему анальгезии – выбор лекарств и их дозировок – подбирает лечащий врач. При самостоятельном использовании нестероидных противовоспалительных препаратов следует помнить, что каждый из них имеет противопоказания и серьезные побочные эффекты. При одновременном приеме нескольких средств резко возрастает риск побочек, включая негативное воздействие на почки.

Для устранения выраженной боли при повреждении коленных связок примерно 13% пациентов делают местную блокаду в первые 7 дней. С этой целью применяются следующие медикаменты (указаны суточные дозы):

• Диклофенак 6 г;
• Кетопрофен 8 г;
• Ацеклофенак 4,5 г;
• Индометацин 3 г;
• Мелоксикам 4 г;
• Нимесулид 6 г.

Хирургическое лечение

Операция проводится даже в случаях, когда на рентгене/МРТ выявлены признаки дегенеративно-деформационного процесса (гонартроза). Артротомия с разрезом мягких тканей и суставной сумки более травматична и удлиняет сроки реабилитации, поэтому для восстановления передней крестообразной связки проводится артроскопическая пластика эндоскопическим доступом (через проколы). При остром повреждении колена и ровном отрыве ПКС целую культу подшивают к месту ее крепления и обеспечивают дополнительную стабилизацию сустава с помощью специальных внутрисуставных «ремней безопасности».

Для лечения хронической нестабильности сустава и в случаях, когда собственную связку невозможно восстановить, врач удаляет разорванную структуру и подготавливает аутотрансплантант из окружающих коленный сустав тканей: связки надколенника, сухожилия полусухожильной мышцы или нежной мышцы. Синтетические биосовместимые аллотрансплантанты используются только в 25% случаев из-за высокой стоимости и повышенного риска воспаления синовиальной сумки коленного сустава. Подготовленный материал фиксируется внутри сустава с помощью саморассасывающихся фиксаторов или титановых винтов.

Экстренная артроскопическая операция проводится только при блокаде коленного сустава. В остальных случаях хирургическое вмешательство осуществляют в плановом порядке. Предварительно назначают медикаментозный курс противовоспалительными препаратами, предоперационную лечебную физкультуру с инструктором для укрепления мышц. Особая диета при травматичном поражении коленных связок не требуется.

Реабилитационные мероприятия

В послеоперационном периоде пациента ежедневно осматривает дежурный травматолог-ортопед. Минздрав гарантирует уход младшим/средним медперсоналом, включая этапные перевязки. Еще 3–5 дней пациент находится в стационаре.

Реабилитационная программа включает прием анальгетиков, лечебную физкультуру для разработки амплитуды движений, ношение мягкого ортеза в течение до 3 недель для стабилизации, разгрузки и защиты сустава. В Клинических рекомендациях также указана возможность проведения физиотерапии: магнитотерапии, ультразвука, УВЧ-терапии и т. д. Для контроля лечения 48% больным повторно проводят МРТ. Пациент вправе получить больничный лист. Продолжительность временной нетрудоспособности зависит от тяжести травмы и сложности операционного вмешательства.

Минитравматичная артроскопическая операция на поврежденных связках восстановит нормальную подвижность коленного сустава и предупредит привычный вывих. 83% пациентов могут вернуться к прежнему уровню физических нагрузок и заниматься спортом. Однако результативность лечения во многом зависит от своевременного обращения, профессионализма оперирующего травматолога и грамотного проведения реабилитационных мероприятий. Поэтому рекомендуем незамедлительно обращаться в лечебное учреждение сразу при появлении болей в колене и не пренебрегать рекомендациями лечащего врача на восстановительный период.

 

Автор: Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Стаж работы – 16 лет.

Литература

1. Приказ Минздрава № 809н от 28.12.2022 г. «Об утверждении стандарта медпомощи (диагностики и лечения) взрослым  при повреждении связок коленного сустава».
2. Разработанные Ассоциацией травматологов-ортопедов России Клинические рекомендации при повреждении связок коленного сустава, 2021.
3. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. Том 3: Травмы и заболевания нижней конечности / Под ред. Н.В. Корнилова и Э.Г. Грязнухина. – СПб.: Гиппократ, 2006.