Ожирение у детей и подростков: новые рекомендации ААП по диагностике и лечению

Проблема детского ожирения в последние годы стала особенно актуальной. Распространённость избыточной массы тела среди людей моложе 18 лет постоянно увеличивается. Это состояние сопровождается высоким риском заболеваний сосудов, печени, эндокринной системы и других органов, а также влияет на психическое здоровье детей. Ожирение рассматривается как хроническое заболевание с долгосрочными отрицательными последствиями для здоровья.

Американская академия педиатрии разработала новую версию клинических рекомендаций, посвящённых причинам, предрасполагающим факторам, диагностике и лечению ожирения у пациентов детского возраста.

Лечение ожирения следует начинать при появлении первых признаков лишнего веса. Терапию следует продолжать в течение многих лет, в том числе и после взросления, поскольку это заболевание носит хронический характер.

Основной ориентир для педиатра в диагностике ожирения – индекс массы тела. Разработаны его нормативы для детей разного пола и возраста. Они включают разбивку показателей одной группы на процентили. Процентиль показывает, о какой части группы идёт речь. Например, если говорят о 95-м персентиле (процентиле) по весу, это значит, что в его пределы попадает 95% всех детей.

Если ИМТ ребёнка составляет 85 – 95 процентилей, у него определяется избыточный вес, а если выше 95 процентиля – диагностируется ожирение. Тяжёлая форма заболевания может относиться ко 2-й степени (ИМТ 35 – 39 кг/м²) или к 3-й степени (ИМТ 40 кг/м² и более).

Последствия ожирения в детском возрасте

Если в 60-е годы прошлого века ожирение наблюдалось лишь у 5% американских детей, то к 2018 году эта цифра составила 19%. Заболевание у детей до 6 лет сейчас регистрируется реже, но в других возрастных группах проблема становится всё серьёзнее. Тяжёлая форма патологии отмечается у 7,9% подростков.

У детей с этим состоянием отмечаются долгосрочные негативные последствия для здоровья, которые возникают в более позднем возрасте:

• болезни сердца, сосудов;
• нарушение обмена липидов и холестерина;
• инсулинорезистентность;
• сахарный диабет 2 типа;
• жировая дистрофия печени.

Эти заболевания сопровождаются существенным уменьшением продолжительности жизни и ухудшением её качества. Кроме того, ожирение нередко становится причиной эмоциональных нарушений, низкой самооценки, депрессии.

Факторы риска детского ожирения

Исследованиями доказана роль ряда условий внешней среды и генетических изменений, способствующих формированию ожирения у детей:

• Реклама фаст-фуда, сладких напитков и иного нездорового питания.
• Шаговая доступность заведений, предлагающих фаст-фуд.
• Наличие в школах автоматов или буфета со сладкими напитками и фаст-фудом.
• Употребление подслащённых напитков.
• Большой размер порций пищи.
• Привычка к перекусам.
• Продолжительное время, проводимое ребенком у телевизора или за компьютером (больше 2 часов в день).
• Нерациональные пищевые привычки в семье.
• Отсутствие физической активности.
• Пассивное курение.
• Малая продолжительность сна.
• Стрессы, связанные с социальной жизнью (буллинг, несчастная любовь и т. д.).

К набору массы тела больше склонны дети, родившиеся у тучных родителей (особенно при ожирении матери), а также у куривших во время беременности женщин. Еще один фактор риска – гестационный диабет. Связь лишнего веса и искусственного вскармливания чётко не доказана, но слишком быстрая прибавка в весе младенца при питании смесями может способствовать в будущем избытку массы тела.

Опасными в отношении ожирения могут быть:

• раннее лечение антибиотиками;
• эндокринные заболевания;
• приём препаратов, увеличивающих вес (антигистаминные, системные глюкокортикоиды, амитриптилин, пароксетин, атенолол, имипрамин и другие);
• депрессия.

40 - 70% случаев ожирения у детей ассоциированы с генетическими факторами. Обычно заболевание наследуется полигенно, то есть вовлекается сразу несколько генов. Реже страдает единственный ген, например, кодирующий рецептор MC4R. Такая мутация отмечается в 2 – 5% случаев тяжёлой формы ожирения.

Для ожирения, вызванного генетическими отклонениями, характерна задержка развития, низкий рост, глухота, поражение костей, сетчатки глаза, интеллектуальный дефицит. В возрасте до 5 лет у таких детей возникает гиперфагия – сильный голод, для утоления которого необходимо длительное частое употребление пищи. Такой ребёнок постоянно хочет есть, у него практически отсутствуют другие интересы, и при отказе в еде он подвергается сильному стрессу.

Ожирение сопутствует таким наследственным заболеваниям, как синдромы Прадера-Вилли, Альстрема, Барде-Бидля, Смита-Магениса и другим. Кроме того, оно может быть одним из проявлений соматической патологии. Это гипотиреоз, синдром Кушинга, жировая дистрофия печени, обструктивное апноэ сна, гастроэзофагеальный рефлюкс, поликистоз яичников, сахарный диабет обоих типов, расстройство пищевого поведения.

Диагностика ожирения у детей и подростков

У каждого ребёнка в возрасте от 2 до 18 лет необходимо как минимум ежегодно измерять рост, вес и рассчитывать ИМТ. Для оценки полученного результата необходимо обратиться к таблицам, в которых представлено распределение значений ИМТ по процентилям в зависимости от возраста и пола ребёнка. Если величина ИМТ относится к 85 - 94 процентилю, диагностируют избыточную массу тела. В случае отнесения показателя ИМТ к 95 – 100 процентилю необходимо говорить об ожирении у обследуемого.

У детей старше 10 лет с избытком массы тела и ожирением необходимо выявить сопутствующие заболевания, прежде всего нарушение липидного, углеводного обмена и функций печени. 

Таким детям назначается комплексное обследование:

• липидный профиль;
• глюкоза в крови натощак, глюкозотолерантный тест, гликированный гемоглобин для исключения сахарного диабета;
• уровень АЛТ для исключения жировой болезни печени;
• измерение АД (у детей с трёхлетнего возраста);
• оценка дневной сонливости и утренней головной боли для исключения синдрома обструктивного апноэ сна;
• полисомнография при наличии признаков апноэ сна;
• оценка менструального цикла, выраженности акне и оволосения по мужскому типу у девушек для диагностики поликистоза яичников;
• выявление депрессивных расстройств у детей с 12-летнего возраста;
• оценка опорно-двигательной системы и срочное направление к ортопеду при подозрении на эпифизеолиз головки бедра;
• консультация невролога при сочетании значительного прироста массы тела и усиливающихся головных болей для исключения высокого внутричерепного давления.

Лечение ожирения у детей и подростков

Терапевтическая стратегия при ожирении имеет схожие черты с программами для лечения расстройств пищевого поведения. Она включает немедикаментозные методы, лекарственные препараты и хирургические вмешательства.

Немедикаментозное лечение ожирения

Помимо обычных рекомендаций врача маленькому пациенту и его родителям будет полезно так называемое мотивационное интервью. Это беседа со специалистом для определения внутренней мотивации к снижению веса. Она не навязывает какой-то определенной цели, но помогает членам семьи изменить образ жизни и пищевые привычки:

• сокращение употребления подслащённых напитков (не больше 6 чайных ложек сахара в день);
• увеличение физической активности;
• совместный приём пищи;
• гигиена сна и другие.

Семейные консультации проводятся в течение 3 – 12 месяцев для детей от 6 лет и членов их семей и включают не менее 26 часов очных бесед с врачом.

Ребёнку необходимо 60 минут ежедневной умеренной и интенсивной нагрузки, которая включает анаэробные и аэробные тренировки. Доказано, что оптимальны для снижения веса совместные несоревновательные активные игры с членами семьи. Такие же занятия, но в школе или загородном лагере будут менее эффективны и могут способствовать снижению уверенности ребёнка в себе.

Ограничивать время, проведенное за экраном гаджетов или телевизора, рекомендуется только у детей 2 – 5 лет. Им можно пользоваться такими устройствами не больше часа в день. Для более старших детей строгие ограничения не будут эффективны, но необходим родительский контроль и своевременная смена видов деятельности.

Рекомендации по правильному питанию должны дополняться непосредственным приготовлением здоровой пищи с участием ребёнка.

При избытке массы тела у подростка необходимо отказаться от энергетических напитков и фруктовых соков.

Стоит обращать внимание на такие модифицируемые факторы риска детского ожирения, как неправильное питание родителей, частые посещения кафе и других заведений общепита, употребление фаст-фуда.

Лекарственная терапия

Если ребёнок достиг возраста 8 – 11 лет, ему в дополнение к коррекции образа жизни может быть назначена медикаментозная терапия ожирения. Она рекомендуется с учётом индивидуальных показаний, возможных рисков и преимуществ. Лечение с помощью препаратов обычно назначается детям с тяжёлым ожирением или сопутствующими заболеваниями. С этой целью могут применяться следующие лекарственные вещества:

• метформин;
• орлистат (с 12 лет);
• агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 - лираглутид и другие (с 10 – 12 лет);
• агонисты рецептора меланокортина 4;
• топирамат.

Чаще всего они показаны при сочетании у ребёнка тяжёлого ожирения и диабета, назначаются строго индивидуально под регулярным контролем врача.

Хирургические операции

У детей доказана эффективность и безопасность бариатрических операций. Применяется резекция или лапароскопическое шунтирование желудка. Их результатом становится стойкое значительное снижение массы тела, которое сопровождается устранением или улучшением течения многих сопутствующих заболеваний (диабет, гипертония, дислипидемия). При этом отсутствуют побочные эффекты медикаментозных средств.

Лапароскопическое бандажирование желудка, которое нередко используется у взрослых, в детской практике не показано.

После бариатрической операции для лечения ожирения у детей и подростков в большинстве случаев отмечается стойкая ремиссия заболевания и нормализация качества жизни.