Парестезия и периферическая невропатия

В нормальном состоянии, без присутствия каких-либо нарушений, нервные электрохимические импульсы, исходящие от позвоночника, движутся по нервам к конечностям, впоследствии возвращаясь через спинной мозг к головному. Если на нерв оказывается постоянное давление, раздражение, возникает препятствие в передаче нервной системой электрических импульсов, передающих ощущения. Условно можно сравнить состояние с автомобильной пробкой на дороге, где всегда присутствует один или несколько виновников этого затора, парализующего транспортную артерию. Подобные «пробки» в организме часто приводят к потере чувствительности или онемению, ощущению покалывания (парестезии).

О парестезии: что это такое простыми словами

В какой-то момент почти у каждого были преходящие парестезии, то есть ощущения покалывания, например, когда мы долго сидели, скрестив ноги. Парестезия возникает, если нерв оказывается сдавленным продолжительное время, и ощущение немедленно исчезает после устранения давления. Парестезию рук и нижних конечностей могут спровоцировать различные причины, вызывающие раздражение или повреждение нервных структур, спинного или головного мозга. Парестезия может проявиться при неврозе. Явление обратимое (временное) или постоянное, в зависимости от провоцирующих причин.

В то время как нерв сдавливается, то же самое происходит и с артериями, которые снабжают нерв кровью. Нерв не может работать долго без постоянного поступления кислорода и глюкозы. Все, что мешает способности нерва посылать сигналы или его кровоснабжению, заставляет конечность бездействовать, как бы «засыпать». Например, у людей, которые сидят в течение длительного времени в неудобной позе, чаще возникают нервные «пробки». Но, как только внешняя блокировка устранена, нервные клетки «просыпаются», поскольку они снова начинают получать импульсы. При этом возникает неприятное ощущение покалывания.

Нервная система имеет тенденцию становиться гиперактивной, когда нервы восстанавливают нормальную функцию. Нервные структуры по мере их восстановления, как правило, раздражаются в течение определенного периода времени. В большинстве случаев непродолжительные парестезии являются хорошим знаком – краткосрочной фазой, означающей, что нервы возвращаются к жизни.

Краткий вывод. Ощущения от различных частей тела передаются периферическими сенсорными нервами в спинной мозг. Из спинного мозга сигналы достигают головного мозга посредством тройничного нерва и мозгового ствола. Следовательно, даже незначительная проблема на этом пути способна спровоцировать парестезию. Парестезия рук и нижних конечностей – это ненормальное состояние, которое вызывает у человека ощущение жжения, чувство онемения, кожных покалываний, зуда, чаще в конечностях. Задача настоящего обзора – рассмотреть многочисленные причины преходящей и хронической парестезии.

Отдельно нужно отметить, что парестезии иногда могут быть умышленно, искусственно вызванные, как в случае стоматологического лечения. Парестезии языка, челюсти, части лица после лечения зубов, удаления зуба мудрости, вызванная введением анестетика в верхнюю или нижнюю челюсть для временного «отключения» чувствительности верхне- и нижнечелюстного нерва.

Когда нужно начать беспокоиться?

Чаще всего парестезия рук и нижних конечностей – безобидное состояние, которое мы испытываем периодически, не угрожающее нашему здоровью. Но иногда является предвестником долгосрочных проблем. Серьезно поврежденный нерв может «застрять» на какой-то стадии и вызывать постоянные боли. Хорошими примерами являются синдром запястного канала или диабетическая невропатия. В этих случаях ощущение покалывания – опасный сигнал. Парестезия, которая возникает в сопровождении сопутствующих симптомов, может указывать на возможное существование основной болезни.

Если симптомы продолжительные по времени, связаны со слабостью, нужно обязательно обратиться к лечащему врачу. Если же парестезия рук и нижних конечностей возникает внезапно и сопровождается невнятной речью, перекосами лица, слабостью, обращение к врачу должно быть незамедлительным.

Хроническая парестезия – симптом основного заболевания, ответственного за повреждения нерва. Она указывает на целый список возможных патологий нервной системы (центральной и/или периферической), опухоли, нарушения сосудистой системы, другие соматические болезни, которые нужно диагностировать.

Самые неожиданные проявления, порой, связаны с парестезией, иногда путающей даже компетенции специалистов, занимающихся проблемой пациента. Нередки случаи, когда предполагаемое поле деятельности, к примеру, дерматолога, становится боевой ареной невролога и специалистов смежных профилей.

Парестетическая ноталгия является распространенным, хотя и малоизвестным заболеванием, характеризующимся локализованным хроническим зудом в верхней части спины, чаще всего встречающемся у женщин среднего возраста. Помимо зуда, пациенты могут испытывать ощущение жжения или холода, покалывания, поверхностного онемения кожи, болезненность и ощущение инородного тела. Кроме того, у пациентов часто наблюдается гиперпигментированная кожа в месте проявления симптомов. Этиология этого состояния до сих пор плохо изучена, хотя был описан ряд гипотез. Широко распространено мнение, что парестетическая ноталгия представляет собой сенсорную невропатию, вызванную изменением и повреждением задних ветвей грудных спинномозговых нервов от T₂ до T₆. На сегодняшний день не найдено четкого лечения, хотя в разных источниках сообщается о многих методах лечения с переменным успехом, обычно обеспечивающих лишь временное облегчение.

Итак, парестезия рук и нижних конечностей отражает аномалию, влияющую на сенсорные пути в любом месте между периферической сенсорной нервной системой и сенсорной корой (зоной) головного мозга. Основным диагностическим инструментом является анамнез, который дает точное понимание того, что испытывает пациент, определение провоцирующих факторов, выяснение сопутствующих заболеваний, уточнение любых методов предшествующего лечения, способного стать причиной невропатии.

Тесная связь терминов

Понятие «парестезия» взаимосвязано с термином – «невропатия». Проявление парестезии – следствие нервных повреждений (невропатий). Продолжительное повреждающее действие на нерв приводит к онемению (потере чувствительности) или параличу (потере движения и чувствительности).

Парестезия возникает при нарушениях, влияющих на ЦНС (энцефалит, рассеянный склероз, инсульт) или любой из периферических нервов (синдром запястного канала, атеросклероз). Периферическая невропатия – это общий термин, указывающий на нарушения в периферийных нервах. Оно способно поражать одну сторону тела (одностороннее) или обе (двустороннее). Периферическая НС включает в себя нервы лица, конечностей, туловища и некоторые черепно-мозговые нервы. Все наши нервы, не расположенные в центральной НС, которая включает головной и спинной мозг, – периферийные нервы.

Понятие термина «невропатия»

Невропатия – это термин, который относится к сбоям или заболеваниям нервов. Типы невропатии включают:

• диабетическую;
• вегетативную;
• локтевую;
• оптическую;
• периферическую;
• алкогольную;
• проксимальную;
• краниальную;
• слуховую;
• фокальную невропатию.

Триггеры невропатии – травмы, инфекции или дефицит витаминов. Симптомы невропатии зависят от пораженных нервов. Лечение, как правило, заключается в приеме лекарств и изменении образа жизни для предотвращения последующих нервных повреждений.

Невропатия может поражать только один нерв (мононевропатия) или несколько (полиневропатия), обеспечивающих сообщение между мозгом и мышцами, кожей, внутренними органами и кровеносными сосудами. Поврежденные нервы утрачивают способность нормально общаться, и это недопонимание вызывает болезненные проявления или онемение. Невропатия приводит к мышечной слабости, если она вызывает снижение нервной стимуляции мышц. Это может произойти в любой мышце, включая мышечные группы грудной клетки (затрудняя дыхание) или в мышцах ног (приводя к атрофии и затруднению ходьбы).

Невропатия – довольно распространенный симптом и аутоиммунных заболеваний (к примеру, волчанка и саркоидоз), и указывает на воспаление НС. Раздражение нерва вызывается и воспалением окружающих тканей (например, ревматоидным артритом).

Функциональные нарушения и проявление парестезии рук и нижних конечностей зависят от типа нервных повреждений.  Некоторые люди испытывают временное онемение, другие страдают от жгучей боли (особенно в ночные часы), мышечного истощения, онемения лица, паралича, функциональных нарушений органов или желез.

Продолжительная невропатия может привести к необратимому повреждению нервных клеток (нейронов), но, к счастью, нервы периферической НС обладают замечательной способностью к самовосстановлению.

Полезные советы

С чем связано онемение или ощущение покалываний в конечностях во время сна?

• Обычно считается, что покалывания или онемение конечностей во время сна вызваны воспалением лимфатической системы и снижением циркуляции лимфы в положении лежа, что приводит к нарушению функции нерва. Движение конечности быстро устраняет ощущение. Есть смысл обратиться к врачу на предмет выявления патологии.

«Неуклюжесть» связана с неврологическими симптомами, они могут появляться и исчезать. К слову, человек просто так споткнуться не может – это, как минимум, краткосрочное расстройство (снижение внимания, потеря равновесия, многое другое).

• Постарайтесь осознавать любую потерю чувствительности (или нарушение функции) в ваших руках или ногах. Примите меры предосторожности. Если вы, к примеру, сегодня постоянно роняете вещи, избегайте любых действий, которые могут быть небезопасными в этот день. Если ваш мозг не может определить, поднимаете ли вы ноги при ходьбе, держитесь подальше от препятствий и лестниц. По крайней мере, на эти моменты нужно обратить внимание, предосторожность не бывает лишней.

Периферическая невропатия

Примерно 2,5% населения (мировой показатель) страдает периферической невропатией. Распространенность увеличивается до 8 процентов среди пожилых людей. Периферическая невропатия, сопровождающаяся парестезией рук и нижних конечностей, может быть проявлением широкого спектра патологий, которые требуют дальнейшего обследования и лечения. Периферические невропатии необходимо лечить, прежде чем они приведут к осложнениям: падениям с последующими переломами бедра, сопутствующим инфекциям, включая внутрибольничные, ведущими к возможной ампутации конечностей. Казалось бы, почти безобидное состояние – парестезия, вызванная невропатией, может обернуться серьезной трагедией. Между тем, подобных случаев зафиксировано немало.

Периферические невропатии охватывают нарушения периферийных клеток и волокон нервной ткани, включая черепные нервы, спинномозговые нервные корешки и ганглии, нервные стволы и отделы, нервы вегетативной нервной системы.

Существует несколько методов, используемых для классификации периферических невропатий, включая классификацию их как мононевропатий, мультифокальных невропатий и полиневропатий. Можно провести дополнительные подклассификации, разделяя периферические невропатии на аксональные, демиелинизирующие или смешанные, что важно для лечебных целей.

Наиболее часто встречающиеся симптомы периферической невропатии включают онемение и парестезии, боль, слабость и потерю глубоких сухожильных рефлексов. Периферические невропатии обычно развиваются за несколько месяцев, возможно, лет, а некоторые – быстрее, и носят прогрессирующий характер. Периферические невропатии имеют широкий спектр тяжести и клинических проявлений, поскольку они могут поражать моторные, сенсорные и вегетативные волокна.

Причины развития невропатии

У этой патологии разные происхождения. К основным причинам относятся:

• сахарный диабет;
• хронический алкоголизм;
• различные дефициты, включая недостаток витаминов (например, группы В (В_1,6,12), Е);
• воспаления (к примеру, васкулит);
• гипотиреоз;
• аутоиммунные болезни;
• инфекционные поражения;
• токсины (тяжелые металлы, химические вещества);
• химиотерапевтические средства;
• лекарственные препараты;
• новообразования;
• генетический фактор;
• травматические случаи;
• неясные, неочевидные причины.

Список внушительный, но далеко не полный.

Виды и механизмы нервных повреждений

Точная патофизиология невропатии зависит от основного заболевания. Несмотря на то, что большое количество болезней по-разному могут спровоцировать периферическую невропатию, механизмы нервных повреждений схожи: сегментарная демиелинизация, валлерова и аксональная дегенерация.

Сегментарная демиелинизация – дегенерация миелинового слоя с сохранением нервного аксона. Этот тип реакции может проявляться при мононевропатиях, сенсомоторных или преимущественно моторных невропатиях. Они часто носят воспалительный характер и иногда опосредованы иммунитетом. Около 20% симметричных периферических невропатий являются результатом повреждения миелина. Примеры включают болезнь Шарко-Мари-Тута и невропатию, связанную с моноклональной гаммопатией неопределенного значения (идиопатическую).

Валлерова дегенерация происходит после дегенерации нервного аксона из-за повреждения или физического сжатия, часть, дистальная к аксону, пассивно истощается, вероятно, из-за недостатка питательных веществ из тела клетки. Эта реакция приводит к фокальной мононевропатии, которая является вторичной по отношению к травме или инфаркту нерва. Валлерова дегенерация иммуногистохимически отличается локализацией маркеров рецепторов нейропептида Y-Y1.

Аксональная дегенерация, также известная как феномен отмирания – этот тип дегенерации обычно проявляется в виде симметричной полиневропатии (около 80%) и имеет тенденцию вызывать слабость, особенно слабость при тыльном сгибании стопы, с сопутствующими трофическими изменениями в мышцах.

Примеры заболеваний, вызывающих дегенерацию аксонов: сахарный диабет, ВИЧ, вирусный гепатит С.

Клиническая картина (симптомы)

Проявления невропатии вариативны – все зависит от имеющейся основной болезни. Пациенты указывают на парестезии, проявляющиеся в пальцах, впоследствии распространяющиеся по всей длине конечности. Симптомы включают утрату кожной чувствительности, чувство слабости, атрофичности конечностей, болевые ощущения, онемение (парестезия), включая парестезию лица, признаки вегетативных нарушений. Клинически проявления похожи на симптомы некоторых заболеваний: миело- и  радикулопатий, аутоиммунных ответов и мышечных патологий.

При запущенных случаях заболевание способно значительно снизить или привести к утрате глубоких сухожильных рефлексов, потери чувствительности кистей рук и стоп ног, истощению мышц и слабости. Получение подробного анамнеза имеет жизненно важное значение для выявления основной причины невропатии. Помимо тщательного изучения прошлой истории болезни, врач расспрашивает пациента о возможных токсических воздействиях, нынешних и принимаемых в прошлом лекарствах, травмах, дефиците питания и питательных веществ, а также о пристрастии к алкоголю.

Диагностика

Оценка пациентов с невропатией основывается на тщательно собранном анамнезе и физикальном осмотре, т.к. пока не существует методов лабораторных или визуализирующих тестов для выявления периферических нейропатий. Тем не менее, лабораторные исследования и инструментальная диагностика сужают круг возможных причин, выявляя воспалительные, инфекционные и метаболические факторы:

• общий анализ крови (макроцитарная анемия может подсказать врачу о дефиците витамина В₁₂ или фолиевой кислоты, или даже о злоупотреблении пациента алкоголем);
• метаболические панели помогают в поиске электролитного дисбаланса, который может способствовать невропатии наряду с почечной недостаточностью, поскольку уремия также может привести к невропатии;
• тестирование на уровень гликированного гемоглобина HbA1c (диабет является частой причиной невропатии);
• тестирование на дефицит витаминов и минералов, таких как медь, тиамин, пиридоксин, фолиевая кислота, В₁₂ и витамин Е, которые играют фундаментальную роль в развитии и поддержании нервной системы;
• известно, что токсичность тяжелых металлов, таких как ртуть, свинец, мышьяк, вызывает токсичность периферических нервов наряду с нарушениями ЦНС;
• инфекционное обследование на болезнь Лайма, вирус Эпштейна-Барра, гепатит С, ВИЧ и сифилис, как давнее заболевание может проявляться периферическими невропатиями и парестезиями;
• тестирование функций щитовидной железы;
• тестирование на антитела к конкретным аутоиммунным заболеваниям, которые, как известно, вызывают периферические невропатии, такие как синдром Шегрена, волчанка, ревматоидный артрит;
• исследование нервной проводимости и электромиография (ЭМГ);
• МРТ или компьютерная томография в тех случаях, когда сдавливание нерва вызывает беспокойство;
• биопсия нервных тканей;
• генетическое тестирование (для выявления наследственных невропатий);
• анализ мочи (поиск белков Бенс-Джонса, поскольку множественная миелома и ее терапия могут вызвать периферическую невропатию).

Лечение

Терапевтические меры при периферических невропатиях (ПН) сосредоточены на терапии основной патологии. К примеру, контроль сахара в крови при невропатии диабетического типа, отказ от спиртного при невропатии алкогольной. Дефицит питательных веществ может лечиться приемом препаратов, обогащенных витаминно-минеральным комплексом. К сожалению, не все ПН обратимы. Умеренные физические нагрузки улучшают общее состояние, возвращают утраченные силы и функциональные возможности больного.

Хронические воспалительные состояния демиелинизирующей невропатии обычно лечат инфузиями кортикостероидов, иммуноглобулина, отдельных иммуносупрессоров, методом эфферентной терапии – плазмообмен. Обезболивающие средства назначают пациентам, страдающим от сильной нейропатической боли. Нужно отметить, что обычные анальгетики малоэффективны.

В некоторых источниках отмечается, что неплохо зарекомендовали себя противоэпилептические, мембраностабилизаторы и ТЦА (трициклические антидепрессанты). С переменным успехом используется метод электростимуляции (TENS). В тяжелых случаях прибегают к операциям – хирургическому вмешательству.

Дифференциальная диагностика

Различия, которые следует учитывать, сильно отличаются друг от друга, в зависимости от клинической картины. Симптомы при невропатиях имеют сходство со многими болезнями, в частности, могут указывать на миело-, радикулопатию, аутоиммунные, мышечные заболевания, ряд других.

Прогноз

При заболеваниях, с повреждением периферийных нервов в результате валлеровой или аксональной дегенерации, прогноз всегда хуже. Прогноз заболеваний, которые возникают вторично по отношению к сегментарной демиелинизации, более благоприятный, т.к. ремиелинизация, восстанавливающая аксональную функцию, происходит относительно быстро.

Консультации специалистов

Пациентам с парестезией, страдающим невропатией, как правило, приходится обращаться к одному или нескольким специалистам, в зависимости от причинного фактора парестезии и невропатии. Это:

• терапевт;
• невролог;
• эндокринолог;
• ревматолог;
• психиатр и нарколог (для пациентов с периферической невропатией, вызванной алкоголем);
• инфекционист;
• хирург (при невропатии, вторичной по отношению к компрессии);
• гематолог;
• онколог (для тех, у кого невропатия связана с раком);
• физиотерапевт;
• врач ЛФК, ряд других специалистов.

Памятка для пациента

Пациенты должны знать, что у них повышен риск получения травм из-за потери чувствительности (парестезии), что любые порезы или повреждения кожи нежелательны, поскольку заживление ран может быть замедленным, а риск заражения возрастает. Рекомендуется носить обувь с закрытым носком, чтобы снизить риск травматизации. Пациенты должны соблюдать осторожность при контакте с горячей или холодной средой, чтобы избежать ожогов или обморожения, т.к. адекватная оценка температурных режимов у них искажена.

• Демиелинизирующие невропатии обычно носят воспалительный характер и часто поддаются лечению.
• Нейрофизиологические тесты могут дифференцировать аксональные и демиелинизирующие невропатии.
• Наиболее распространенной полиневропатией является диабетическая сенсомоторная полиневропатия.
• Периферическую невропатию можно разделить на моно-невропатии, мультифокальные невропатии и полиневропатии с дальнейшими подразделениями на аксональный, демиелинизирующий или смешанный тип.
• Невропатическую боль можно эффективно лечить с помощью мембраностабилизаторов, некоторых противоэпилептических средств и трициклических антидепрессантов.

Широкий спектр патологических процессов может привести к периферическим невропатиям, что обычно требует межпрофессионального подхода к диагностике и лечению. Невропатии могут быть достаточно болезненными, изнурительными для пациентов состояниями. Важно как можно быстрее установить диагноз основного заболевания с последующим началом соответствующего лечения, чтобы обратить вспять, замедлить или остановить его прогрессирование.

Автор статьи: Лукьяненко И. В. – врач-невролог, нейробиолог, рефлексотерапевт.

Литература

1. Неврология. Национальное руководство/ Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Гехт А.Б. – 2018.
2. Клиническая диагностика в неврологии/ Одинак М.М., Дыскин Д.Е. – 2007.
3. Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Т. Р. Мирсаев, Ф. З. Мирсаева Заболевания тройничного и лицевого нервов, Учебное пособие, Уфа, 2018.
4. Клинические рекомендации «Другие воспалительные полинейропатии (Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия)» (дети). Разраб.: Союз педиатров России. – 2021.
5. Клинические рекомендации «Витамин В12 дефицитная анемия». Разраб.: Национальное гематологическое общество, Национальное общество детских гематологов, онкологов. – 2021.
6. Remiche G, Kadhim H, Maris C, Mavroudakis N. [Peripheral neuropathies, from diagnosis to treatment, review of the literature and lessons from the local experience]. Rev Med Brux. 2013 Sep.
7. Hanewinckel R, Ikram MA, Van Doorn PA. Peripheral neuropathies. Handb Clin Neurol. 2016.
8. Hughes RA. Peripheral neuropathy. BMJ. 2002 Feb.
9. Freeman MR. Signaling mechanisms regulating Wallerian degeneration. Curr Opin Neurobiol. 2014 Aug.
10. Singh S, Dallenga T, Winkler A, Roemer S, Maruschak B, Siebert H, Brück W, Stadelmann C. Relationship of acute axonal damage, Wallerian degeneration, and clinical disability in multiple sclerosis. J Neuroinflammation. 2017 Mar.