Новые рекомендации гастроэнтерологов по лечению хронического идиопатического запора

Хронический идиопатический запор – нарушение перистальтических движений стенки толстого кишечника и снижение скорости движения каловых масс по его просвету без каких-либо анатомических изменений. Он отмечается у 4 – 20% людей и существенно ухудшает качество жизни. В литературе можно встретить и другие названия идиопатического запора – инертная толстая кишка, медленно-транзитный запор.

Причины и симптомы идиопатического запора

Чаще всего хронический идиопатический запор связан с нарушением иннервации кишечника в результате заболеваний, поражающих вегетативную нервную систему (например, полинейропатии разного генеза). Это состояние обычно продолжается в течение нескольких месяцев или лет и становится причиной регулярного использования клизм.

Важной особенностью идиопатического запора является неэффективность обычных диетических мер – добавления в пищу растительных волокон и клетчатки, достаточного употребления жидкости, а также использования слабительных средств.

Диагностические критерии идиопатического запора в соответствии с Римским консенсусом 2016 года:

• натуживание во время дефекации;
• стул плотный или в виде комочков («овечий»);
• чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации;
• ощущение препятствия в области заднего прохода (аноректальной обструкции, или блокады);
• помощь руками для дефекации;
• 1 или 2 дефекации в неделю.

Первые пять признаков должны присутствовать не менее чем в каждой четвертой дефекации, проявляться в течение последних 3 месяцев и более и беспокоить не менее чем полгода. При таких жалобах и симптомах необходимо обратиться к гастроэнтерологу и пройти обследование. Если структурные изменения кишечника не обнаружатся, вероятно, что речь идет о хроническом идиопатическом запоре.

Диагностика

Диагноз идиопатического запора можно поставить только после исключения заболеваний кишечника. Поэтому при обращении пациента с такими жалобами врач может назначить дополнительное обследование:

• осмотр области ануса и ректальное исследование;
• исключение опасных признаков – снижения веса, лихорадки, внезапного развития запоров в возрасте после 50 лет, кишечного кровотечения, изменений в анализах крови;
• при выявлении перечисленных симптомов и у всех пациентов старше 50 лет – колоноскопия.

Необходимо исключение лекарственных препаратов, вызывающих запор (антациды, антидепрессанты, кофеин, мочегонные, ИАПФ, некоторые антибиотики, препараты железа и другие). Требуется дифференциальная диагностика с синдромом раздраженного кишечника, а также выявление возможных причин вторичного запора (гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь Паркинсона, тревога и депрессия, пищевые расстройства и другие).

Лечение хронического идиопатического запора

Американская гастроэнтерологическая ассоциация и Американская коллегия гастроэнтерологов разработали современные рекомендации, посвященные проблемам диагностики и лечения идиопатического запора. Специалисты обращают внимание на необходимость индивидуального решения проблем каждого пациента с учетом его предпочтений и потребностей.

Клетчатка и пищевые волокна

При отсутствии структурных изменений кишечника лечение идиопатического запора должно начинаться с оценки потребления пищевых волокон. При их недостаточном поступлении с пищей необходимо увеличить количество растительной пищи в рационе или применять пищевые добавки с клетчаткой. При этом рекомендуется увеличить объем выпиваемой в течение суток жидкости.

Хотя убедительных доказательств пищевых добавок с клетчаткой не имеется, некоторые исследования подтверждают пользу для борьбы с запорами таких источников растительных волокон:

• измельченные отруби – источник нерастворимой клетчатки;
• инулин - полисахарид, источник растворимой клетчатки и одновременно пребиотик, стимулирующий рост и развитие нормальной кишечной микрофлоры;
• семена подорожника – источник растворимой клетчатки с пребиотическим потенциалом.

Клетчатка увеличивает объем каловых масс в результате впитывания воды и увеличения массы кишечных бактерий. В результате ускоряется продвижение кала по кишечнику. Среди побочных эффектов растительных волокон чаще всего встречается вздутие живота.

Добавки с пищевыми волокнами рекомендуются при легких и умеренно выраженных симптомах идиопатического запора, особенно при недостаточном употреблении растительной клетчатки с пищей. Они безопасны, недороги и легкодоступны. Принимать их следует с 200 – 250 мл воды.

Осмотические слабительные

Полиэтиленгликоль рекомендуется всем пациентам с хроническим идиопатическим запором после лечения растительными волокнами или одновременно с ним. Это безрецептурное осмотическое слабительное, которое используется для нормализации стула. Применение полиэтиленгликоля сопровождается уменьшением симптомов запора, но может вызывать небольшое вздутие кишечника и диарею.

Оксид магния можно использовать в качестве слабительного в течение длительного времени, но этот препарат противопоказан людям с почечной недостаточностью. Он эффективен не у всех пациентов с идиопатическим запором. В просвете кишечника невсосавшийся магний создает осмотический градиент, способствуя выведению воды и электролитов. Это приводит к увеличению объема каловых масс.

Лактулоза – синтетический дисахарид, который не переваривается в тонкой кишке и стимулирует перистальтику толстого кишечника. В результате увеличивается частота дефекации и уменьшается выраженность симптомов, а также снижается потребность в очистительных клизмах. Лактулозу можно применять при отсутствии эффекта от клетчатки и безрецептурных слабительных средств.

Стимулирующие слабительные средства

В качестве средства экстренной помощи показано назначение бисакодила или пикосульфата натрия. Эти препараты при идиопатическом запоре можно применять и короткими курсами до 4 недель. Они непосредственно влияют на стенку толстой кишки, стимулируют ее перистальтику и секрецию жидкости. Их основные побочные эффекты – боль в животе и диарея, поэтому начинать терапию стоит с более низких доз и постепенно увеличивать их. Пикосульфат натрия и бисакодил улучшает течение идиопатического запора, размягчает стул и восстанавливает качество жизни пациентов. Эти лекарства противопоказаны при кишечной непроходимости, обезвоживании и остром колите.

Сенна – препарат растительного происхождения, богатый веществами сеннозидами. Они метаболизируются кишечной микрофлорой до активных продуктов, которые улучшают перистальтику кишки и содержание воды в ее просвете. Препараты сенны могут вызвать боль в животе и диарею, в результате чего требуется снижение дозы лекарства. Они противопоказаны беременным.

Другие лекарственные средства для лечения идиопатического запора

При неэффективности перечисленных выше средств врач-гастроэнтеролог после углубленного обследования может рекомендовать такие группы препаратов для устранения хронического запора:

• лубипростон увеличивает секрецию хлоридов в кишечнике, увеличивает частоту стула и размягчает его, уменьшает дискомфорт и вздутие живота;
• линаклотид эффективен при идиопатическом запоре с выраженным вздутием, болью и дискомфортом в животе;
• плеканатид показан при болях и спазмах в кишечнике на фоне запоров;
• прукалоприд, который увеличивает частоту дефекации, снимает боли в животе, повышает качество жизни при идиопатическом запоре.

Все эти препараты имеют перечень противопоказаний, поэтому самолечение ими запрещено. Кроме того, они имеют высокую стоимость. Поэтому принимать их следует только после консультации специалиста.

Профилактика идиопатического запора

Чтобы не допустить развитие хронического идиопатического запора, рекомендуется:

• вовремя и в полном объеме лечить заболевания, влияющие на вегетативную нервную систему (прежде всего сахарный диабет);
• своевременно устранять острые запоры;
• употреблять достаточно растительной пищи, кисломолочных продуктов и воды;
• поддерживать физическую активность;
• регулярно опорожнять кишечник;
• устранять заболевания прямой кишки (хронический геморрой и другие).

Хронический идиопатический запор может значительно ухудшить самочувствие пациента и его активность. Современная медицина предлагает эффективные способы лечения этого состояния.