Аортальный стеноз: что это такое, причины, степени, симптомы, лечение

Стеноз устья аорты (АС или аортальный стеноз) является одним из видов поражения сердечных клапанов, относится к деформации клапана аорты (или окружающих его тканей), через который кровь поступает из левого желудочка в аорту и далее по всему организму. В экономически успешных странах эта патология стала самым частым пороком среди всех поражений сердечных клапанов, а в общей популяции занимает от 2 до 8%.

Впервые описание стеноза устья аорты встречается у немецкого патологоанатома Иоганна Георга Менкеберга в 1904 году. Диагностируется этот клапанный порок (КП) как изолированно, так и вкупе с другими пороками, страдают чаще представители мужского пола, а процент выявления увеличивается с возрастом и почти половина случаев диагностируется у пациентов старше 75 лет.

Аортальный стеноз: что это такое?

Сердце человека состоит из правой и левой половин, которые делятся на предсердие и желудочек и соединяются между собой клапанами: с левой стороны митральный клапан, справа трикуспидальный. Из левого желудочка кровь устремляется в аорту через аортальный клапан, а из правого в легочную артерию через одноименный клапан.

Для кровоснабжения всего организма обогащенная кислородом кровь из левого желудочка через аортальный клапан проталкивается в большой круг кровообращения под действием мышечной ткани левого желудочка. Уменьшение в размерах общей площади аортального клапана называется стенозом устья аорты.

При снижении диаметра выходящего отверстия для перемещения очередной порции крови во все органы левому желудочку приходится значительно усиливать силу сокращений, что ведет к увеличению его в размерах (гипертрофии). При этом не только увеличивается градиент давления между аортой и левым желудочком, но и растет давление в полости самого желудочка. В течение определенного времени сердечная мышца справляется с повышенной нагрузкой, но параллельно на фоне напряжения нарушается кровоток в снабжающих сердце коронарных сосудах, и это приводит к ранним проявлениям ишемии миокарда.

Нагрузка давлением в левом желудочке и задержка части крови в нем способствуют росту давления в вышерасположенном левом предсердии и малом круге кровообращения, через который происходит газообмен в легких. Итогом этого процесса становится увеличение давления в легочных сосудах, попадание жидкости из крови в легкие и развитие легочной гипертензии с соответствующими симптомами.

Физиологически клапан аорты имеет три створки, которые после сокращения левого желудочка смыкаются и не позволяют крови попадать обратно в основную камеру сердца. При врожденном аортальном стенозе может меняться и структура клапана аорты – из трехстворчатого он становится двухстворчатым и приобретает вид «рыбьего рта», что также нарушает его функцию. При митральном же стенозе происходит сужение митрального клапана, который располагается в левой половине сердца и соединяет предсердие и желудочек.

Стеноз аортального клапана нередко сочетается с аортальной недостаточностью, когда, кроме сужения отверстия, наблюдается еще и неполное смыкание створок клапана при закрытии. Этот процесс ведет к возврату тока крови из аорты обратно в левый желудочек и усилению давления в нем. При таких изменениях говорят о сочетанном пороке.

Формы аортального стеноза

Аортальный клапан располагается в начале аорты между левым желудочком и непосредственно аортой. От расположения места сужения выносящего протока из желудочка в аорту подразделяют три вида стеноза: подклапанный АС, клапанный и надклапанный.

Субаортальный стеноз, или подклапанный аортальный стеноз характеризуется нарушением тока крови под клапаном аорты. Это сужение вызывается мышечным жомом в левом желудочке или сращением соединительнотканной мембраны с одной из створок клапана. Такой стеноз считается врожденным и нередко сочетается с другими врожденными патологиями.

Гораздо реже встречается надклапанный стеноз, когда уменьшение отверстия располагается над клапаном аорты и нарушение току крови определяется именно там.

Самым частым вариантом является клапанный стеноз, когда уменьшается отверстие между створками аортального клапана. Независимо от места сужения в основе патологических изменений лежит увеличение давления в левом желудочке из-за препятствия току крови в аорту, поэтому любой из вариантов нарушает кровоснабжение всех органов.

Причины стеноза аортального клапана

Многочисленные причины заболевания делят на две большие группы: врожденные и приобретенные. Врожденный стеноз устья аорты обусловлен внутриутробным препятствием току крови на уровне аортального клапана, диагностируется на фоне изменения и вовлечения в патологический процесс самих створок клапана аорты (двустворчатый клапан), соединительнотканного кольца клапана или комиссур (места соединения клапана с аортой). Стоит отметить, что врожденный стеноз может долгое время не проявляться за счет компенсаторных возможностей левого желудочка.

У приобретенного аортального стеноза отсутствует единая причина, он возникает на фоне или вследствие многих состояний:

• изменения аортального клапана вследствие кальцификации створок и снижения их эластичности (чаще встречается в пожилом возрасте);
• атеросклеротического поражения тканей аортального клапана;
• заболеваний соединительной ткани (ревматоидный полиартрит, другие коллагенозы);
• воспалений сердечной мышцы (миокардиты инфекционного генеза, в том числе ревматические);
• почечная недостаточность в последней стадии.

Независимо от причин аортального стеноза эта патология вполне успешно диагностируется и лечится, поэтому своевременная диагностика необходима.

Классификация (степени) аортального стеноза

Классификация стеноза аорты различается по выбранному признаку. По нарушению кровотока стеноз аортального клапана делится функционально.

1. Компенсированный стеноз означает, что за счет собственных резервов организм функционально справляется со стенозом, нет выраженных нарушений кровообращения и практически нет жалоб.
2. Субкомпенсированный стеноз аортального клапана предполагает появление симптоматики и некоторого снижения качества жизни на фоне патологии.
3. Декомпенсированный стеноз характеризует глубокие ишемические изменения в органах из-за стеноза устья аорты и выраженные проблемы у пациента даже в покое.

Определение степени стеноза аортального клапана помогает выбрать верную тактику ведения больного. Кроме этого, болезнь подразделяется по размеру отверстия в аорту (в норме 3-4 кв см) и разнице давлений между сердечной полостью и аортой, что важно уже для хирургического лечения:

• 1 степень стеноза подразумевает сужение до 1,2 кв.см и градиентом давления до 35 мм рт ст., такой дефект считается незначительным;
• при 2 степени, или умеренном АС, размер клапана уменьшен до 0,75 кв.см и растет разница в давлении до 60-65 мм рт ст.;
• тяжелый аортальный стеноз, или стеноз 3 степени диагностируется при снижении площади отверстия до 0,7 – 0,74 кв.см и градиент уже превышает 65 мм рт ст.;
• при критическом АС (4 степень) площадь стеноза менее 0,7 кв.см и разница в давлении более 80 кв.см.

Чем раньше диагностируется стеноз устья аорты и чем меньше нарушена функция сердца, тем эффективнее будет консервативное лечение.

Осложнения стеноза аортального клапана

Если патология не диагностирована или не лечится, осложнения могут быть вплоть до фатальных:

• ишемическая болезнь сердца, в том числе инфаркт миокарда;
• мозговые инсульты;
• эндокардиты различного генеза;
• фибрилляция или трепетание предсердий;
• усиление сердечной недостаточности;
• внезапная сердечная смерть без видимых нарушений (до 8-10% пациентов).

Чаще осложнения наступают в пожилом возрасте при отсутствии эффективного лечения, тем более актуальна максимально ранняя диагностика стеноза аорты.

Прогноз заболевания

Достаточно большое количество времени аортальный стеноз может не проявляться. Появление симптоматики говорит о прогрессировании процесса, ухудшении прогноза и роста риска осложнений.

Наиболее важными признаками ухудшения ситуации являются появление головокружений с обмороками, болевые приступы по типу стенокардии, нарастание сердечной недостаточности. Без хирургического лечения длительность жизни в этих случаях не превышает 5 лет. Из основных элементов, осложняющих прогноз, кардиологи выделяют пожилой возраст, наличие атеросклероза и плохие показатели нагрузочных тестов, то есть непереносимость физических нагрузок.

Своевременное реконструктивное вмешательство сохраняет жизнь более чем 70% пациентов на протяжении десяти лет. Чем раньше производится операция, тем лучше прогноз жизни и самочувствия.

Симптомы стеноза устья аорты

При формировании стеноза или его врожденном наличии симптоматики может не быть вообще. Жалобы нарастают исподволь в связи с уменьшением площади отверстия и сначала не расцениваются как патология.

На какие моменты стоит обратить внимание: необъяснимая слабость, упадок сил, сердцебиения, ограничение физической активности. С прогрессированием стеноза устья аорты присоединяются:

• усиление слабости:
• появление одышки на фоне обычной нагрузки;
• учащение сердцебиений.

Вышеописанные жалобы появляются в начале сужения, когда просвет аорты уменьшен не более чем наполовину. При дальнейшем уменьшении площади отверстия присоединяется признаки ишемии:

• головокружения с периодической потерей сознания;
• одышка в покое, часто в ночное время;
• боли в грудной клетке по типу стенокардии.

Впоследствии добавляются отеки на ногах, дискомфорт в правом подреберье за счет перерастяжения капсулы печени.

Диагностика клапанного порока

У новорожденных диагноз стеноза аортального клапана может предположить неонатолог при первом же осмотре и аускультации: изменяется звучность первого тона и может определяться систолический шум.

При оценке состояния взрослого пациента, что бывает при ежегодной диспансеризации, участковый врач уточняет жалобы, их динамику, проводит пальпацию и аускультацию, изучает ЭКГ. Основополагающими признаками заболевания являются жалобы, изменения тонов сердца, смещение левой границы сердца и увеличение его площади, появление систолического шума, иногда расщепление второго сердечного тона.

Изменяется пульс на лучевых артериях: становится медленным и малым, так называемым «pulsus parvus et tardus», который характеризуется медленным подъемом пульсовой волны, низкой его амплитудой и поздним пиком по сравнению с нормой.

Для уточнения диагноза назначаются лабораторные (общие анализы крови, мочи, биохимические критерии, липидный спектр и другие), а также инструментальные методы исследований:

• при ЭКГ-исследовании оцениваются размеры камер сердца, нарушения сердечного ритма, признаки ишемии;
• фонокардиография визуализирует систолический шум, который чаще имеет ромбовидную форму;
• при рентгенографическом снимке определяются тень сердца с оценкой дуг левых отделов сердца, можно выявить легочные изменения, характерные для сердечной недостаточности;
• ЭхоКГ определяет сердечную гемодинамику, в том числе движение крови через аортальный клапан, гипертрофию отделов сердца, градиент давления между аортой и левым желудочком, выявляет диастолическую дисфункцию;
• катетеризация отделов сердца уточняет градиент давления, оценивает степень стеноза и компенсацию нарушений.

Дополнительные методы подтверждения аортального стеноза назначают кардиохирург или кардиолог для определения методов лечения (консервативного или оперативного) и дальнейшей стратегии.

Консервативное лечение аортального стеноза

Пациент со стенозом аортального клапана длительное время может не чувствовать проблем и не обращаться к врачу. При диагностике процесса используется консервативная тактика для купирования функциональных нарушений и улучшения состояния пациента. Медикаментозная терапия включает в себя разные группы препаратов для снижения степени сердечной недостаточности.

1. Диуретики (торасемид, гипотиазид) уменьшают объем циркулирующей крови за счет выведения жидкости и снижают нагрузку на миокард.
2. Сердечные гликозиды (строфантин, дигоксин) увеличивают сократительную способность сердечной мышцы и влияют на частоту сердечных сокращений.
3. Ингибиторы АПФ (периндоприл, фозиноприл) используются для снижения артериального давления и «защиты» почек.
4. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов также понижают артериальное давление, при этом врачи с осторожностью относятся к бетаблокаторам (метопролол, карведилол).
5. При нарушениях липидного спектра назначаются статины, хотя они и не влияют непосредственно на стеноз устья аорты.
6. Антиаритмические средства (пропанорм, сотагексал) назначают при нарушениях сердечного ритма для его нормализации.

Назначения лекарственных средств возможно после детальной оценки состояния пациента, функции сердца и признаков сердечной недостаточности.

Хирургическое лечение

Вид оперативного вмешательства зависит от длительности заболевания, сопутствующего фона, степени сужения аортального стеноза и нарушения работы сердца. В каждом конкретном случае кардиохирург взвешивает все составляющие и выбирает оптимальный вариант. Видов хирургического вмешательства немного, но их эффективность тем лучше, чем раньше выявлена патология.

1. Замена аортального клапана сегодня безальтернативный способ решения проблемы, основные его варианты: открытое вмешательство с полной заменой клапана аорты биопротезом или механическим аналогом. У детей для этой цели могут использовать клапан легочной артерии (операция Росса).
2. Баллонная эндоваскулярная пластика с расширением суженного отверстия как этап до радикального лечения стеноза.
3. Пластическая коррекция собственных створок аортального клапана, например, после развития АС вследствие перенесенного ревматизма.
4. При наличии надклапанного или подклапанного стеноза аортального клапана также используется хирургическая коррекция окружающих тканей без затрагивания клапана аорты.

Любое хирургическое вмешательство направлено на восстановление прохода между левым желудочком и аортой для восстановления кровотока. При длительно текущем АС и сопутствующих заболеваниях кардиохирурги не берутся за операцию из-за снижения компенсаторных возможностей организма, поэтому важны своевременная диагностика и динамическое наблюдение.

Профилактика стеноза устья аорты

Врожденный клапанный стеноз предотвратить практически невозможно, для рождения здорового малыша родителям важно следить за своим здоровьем до зачатия и регулярно наблюдаться во время беременности.

Профилактикой приобретенного стеноза устья аорты будут являться все меры, направленные на предотвращение атеросклероза, ревматизма, нарушений минерального обмена, почечной недостаточности. Фактически это принципы здорового образа жизни, которые у всех на слуху:

нормализация режима труда    и отдыха; комфортная регулярная    физическая активность; соблюдение принципов    рационального питания; ежегодное прохождение    диспансеризации для раннего выявления проблем со здоровьем.

Любое заболевание, обнаруженное на раннем этапе, значительно лучше поддается лечению или коррекции.

 

Автор статьи:
Елена Андреевна Митрофанова, врач-терапевт, кардиолог. Стаж работы в практической медицине более 30 лет.

Литература

1. Рекомендации ESC/EACTS по ведению пациентов с клапанной болезнью сердца, 2021
2. Современные подходы к диагностике аортального стеноза/ Синькво А.В.// Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2017
3. Клинические рекомендации Аортальный стеноз МКБ10: I 0/I 06.0 - 2016
4. Котовская Ю.В., Курашев Д.Х., Темненко Н.А. и др. Стеноз аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста. РМЖ. 2017;25:1833-1836.