Бариатрические хирургические операции позволили снизить на 80-100% количество принимаемых лекарств от артериальной гипертензии у пациентов с ожирением

Бариатрические хирургические операции с успехом применяются для лечения ожирения. Одновременно со снижением ИМТ у людей, перенёсших такие вмешательства, происходит улучшение контроля ассоциированных состояний, например, инсулинорезистентности и синдрома апноэ сна. По данным исследования GATEWAY после хирургического лечения ожирения у пациентов с гипертонической болезнью происходит снижение потребности в лекарственных препаратах. После нескольких лет наблюдения учёные выяснили, что бариатрическая хирургия даже более эффективна для достижения контроля артериального давления, чем медикаменты, и чаще приводит к ремиссии гипертензии.

Бариатрическая хирургия: виды, показания

Под бариатрической хирургией понимают хирургические вмешательства для снижения веса. Они эффективны при ожирении, а также помогают улучшить течение многих связанных с ним заболеваний. Стандартные вмешательства проводятся лапароскопически - это рукавная резекция желудка и шунтирование по Ру-Ани.

При рукавной резекции удаляется нижняя часть желудка, что приводит к уменьшению объёма потребляемой пищи и снижению поступления калорий. Кроме того, после операции происходит изменение выработки гормонов, отвечающих за чувство насыщения и голода.

Шунтирование по Ру-Ани – более сложная операция. Хирург создаёт обходной путь для пищевых масс из желудка минуя 12-перстную и начало тонкой кишки. В этих отделах происходит максимальное всасывание питательных веществ, поэтому создание анастомоза приводит к уменьшению поступления энергии в организм.

При отсутствии других заболеваний бариатрические вмешательства при ожирении рекомендуются, если ИМТ превышает 40 кг/м². Проводить их при ИМТ 35 – 40 кг/м2 рекомендуется при сочетании лишнего веса и таких заболеваний:

• диабет 2 типа;
• гипертоническая болезнь;
• гиперхолестеринемия;
• обструктивное апноэ сна;
• неалкогольная жировая болезнь печени;
• гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь;
• бронихальная астма;
• варикозная болезнь;
• тяжёлое недержание мочи;
• выраженный артрит или артроз.

Абсолютных противопоказаний к такому лечению ожирения нет. В каждом случае решение вопроса об операции принимается индивидуально, взвешиваются преимущества и потенциальные риски для пациента. Один из существенных плюсов бариатрической хирургии – благоприятное влияние на течение артериальной гипертензии. Это продемонстрировано в нескольких исследованиях, крупнейшим из которых служит GATEWAY.

Результаты исследования GATEWAY

Исследование проводили специалисты медицинского центра университета Миссисипи. Они оценили долгосрочные последствия бариатрических вмешательств при ожирении и их эффективность в лечении гипертонической болезни по сравнению с традиционной медикаментозной терапией.

Наблюдение за пациентами проводилось в течение 5 лет. По истечении этого срока оказалось, что в группе, которая перенесла бариатрическое вмешательство, индекс массы тела составил 28,01 кг/м², а потребность в лекарствах уменьшилась на 80,7%. У пациентов, которые не лечились по поводу ожирения хирургически, ИМТ составил 36,4 кг/м², а количество принимаемых антигипертензивных таблеток снизилось лишь на 13%.

Исследователи обнаружили важный факт: случаи ремиссии гипертонии, то есть восстановление нормального уровня АД без необходимости принимать любые препараты, в группе хирургического лечения отмечались у 47% пациентов. Без бариатрического вмешательства эта величина составила всего 2,4%.

Ни у одного пациента из группы хирургического лечения не развилась тяжёлая гипертензия, устойчивая к действию медикаментов. Во второй группе с этим неблагоприятным явлением столкнулось больше 15% людей.

На основании полученных результатов учёные сделали вывод, что с помощью бариатрического вмешательства можно у многих пациентов с ожирением добиться длительного эффективного контроля артериальной гипертензии с одновременным уменьшением количества принимаемых препаратов. Такие результаты не могут быть достигнуты без хирургического лечения, и пациенты в группе медикаментозной терапии продолжают испытывать проблемы как с лишним весом, так и с высоким артериальным давлением.

Бариатрическая хирургия и артериальная гипертензия

При сравнении результатов различных хирургических способов лечения ожирения учёные установили, что преимущество имеют так называемые малабсорбтивные методы, ведущие к снижению всасывания питательных веществ в желудке. К ним относятся желудочное шунтирование по методу Ру-Ани и рукавная резекция желудка с помощью лапароскопии. Рестриктивные методы, направленные на уменьшение объёма желудка (бандажирование), менее эффективны.

Интересно, что значительный прогресс в контроле артериальной гипертензии отмечается уже через месяц после бариатрической операции, когда выраженность снижения веса еще не столь велика.  Исследователи считают, что это связано с изменениями метаболизма. У пациентов после такого вмешательства быстро нормализуется уровень глюкозы в крови, гликозилированного гемоглобина, улучшается липидный профиль, снижается уровень С-реактивного протеина. Одновременно регистрируется быстрое снижение риска сердечно-сосудистых осложнений по Фрамингемской шкале.

Ещё один благоприятный аспект связан с улучшением комплаентности, то есть приверженности к медикаментозному лечению. Большое количество необходимых препаратов негативно воспринимается пациентами. Поскольку после операции потребность в лекарствах у многих людей уменьшается, они более дисциплинированно выполняют все назначения врача.

Согласно современным рекомендациям, использовать бариатрическую хирургию для улучшения контроля гипертонической болезни можно только при ИМТ более 35 кг/м². Результаты исследования GATEWAY могут стать поводом для расширения показаний к операции. Так, её можно проводить при более низких значениях массы тела в сочетании с неконтролируемой гипертонией или необходимостью приёма 4 – 5 препаратов.

Бариатрическая хирургия и снижение сердечно-сосудистых рисков

Помимо эффективного контроля артериальной гипертензии бариатрические вмешательства оказывают и другое благотворное действие на сердечно-сосудистую систему.

В продолжавшемся около 20 лет наблюдении за людьми с ожирением в Швеции (Swedish Obesity Study) было убедительно продемонстрировано снижение риска сердечно-сосудистых осложнений (например, инфаркта миокарда) после хирургического лечения.

Преимущества бариатрической хирургии перед медикаментозной терапией были также показаны в исследовании STAMPEDE. Оно включало пациентов с комплексной патологией – ожирением, сахарным диабетом 2 типа и гипертонической болезнью. У них также были отмечены более хорошие результаты после хирургического вмешательства.

Бариатрические операции имеют кардиопротективное действие. Так, в исследованиях НМИЦ им. В.А. Алмазова показано, что после их проведения уменьшается ишемическое повреждение сердечной мышцы.

Наконец, в исследованиях MOMS и STAMPEDE было показано положительное влияние бариатрических операций при ожирении на течение хронической болезни почек и сахарного диабета у таких пациентов. Таким образом, преимущества хирургического вмешательства выходят далеко за пределы профилактики и лечения гипертонической болезни.