Дизентерия (шигеллез): что это такое, возбудитель заболевания, симптомы, диагностика, лечение

Дизентерия, или шигеллез, поражает только людей и встречается во всем мире. В развивающихся странах регистрируется до 80 миллионов случаев болезни ежегодно, но заболеваемость растет и в более социально благополучных регионах мира. Это связано с активной миграцией населения, несоблюдением санитарных норм, недостатком питьевой воды, частыми стихийными бедствиями. Существует международная программа борьбы с этой инфекцией, потому что профилактика шигеллеза и его лечение – сложная задача. Это связано с разнообразием факторов передачи возбудителя заболевания, симптомов дизентерии, а также с непродолжительным иммунитетом и отсутствием вакцины. Кроме того, шигеллы быстро адаптируются к новым антибиотикам.

Дизентерия (шигеллез) – что это такое?

Дизентерия – инфекционная болезнь, которая передается фекально-оральным путем и сопровождается воспалением толстого кишечника, болью в животе, частым жидким стулом. Ее вызывают бактерии рода Шигелла. Инфекция известна с древности, она неоднократно проявлялась в виде тяжелых эпидемий. Вспышки дизентерии нередко возникают во время войн и стихийных бедствий.

До 60% случаев шигеллеза наблюдаются у детей до 5 лет. В этой же группе регистрируется и максимальная смертность от шигеллеза. При сочетании дизентерии и недостаточного питания ребенка смертность достигает 30%.

Возбудитель дизентерии

Шигеллез вызывают несколько похожих микроорганизмов, которые составляют род Шигелла (Shigella). Это неподвижные палочки, не образующие спор. С учетом особенностей строения их оболочки и биохимических признаков выделяют 4 вида возбудителя болезни, каждый из которых относится к одной серогруппе. Первые 3 серогруппы дополнительно подразделяются на несколько серотипов (вариантов):

• Серогруппа А (Shigella dysenteriae): Григорьева–Шиги, Штуцера–Шмитца, Ларджа–Сакса.
• Серогруппа В: Shigella flexsneri с подвидом Ньюкасл.
• Серогруппа С: Shigella Boydii.
• Серогруппа D: Shigella sonnei.

При разрушении клеток шигеллы выделяют эндотоксин. Это вещество вызывает клинические симптомы дизентерии. Также возбудители болезни продуцируют экзотоксины, которые повреждают мембраны клеток слизистой оболочки кишечника, провоцируют выделение жидкости в просвет кишечника, действуют на нервную систему. Наиболее опасна шигелла Григорьева-Шиги. Шигеллы Флекснера продуцируют меньше токсинов, а другие виды возбудителей заболевания обычно вызывают легкую форму дизентерии.

Важное свойство возбудителя шигеллеза – быстрое развитие устойчивости к антибиотикам. Это способствует развитию тяжелых эпидемий.

Шигеллы устойчивы к внешним воздействиям. Они могут сохраняться на мебели, игрушках, посуде до 4 месяцев. Шигеллы хорошо размножаются в овощных салатах, мясном фарше, молоке, в отварном мясе и рыбе, в напитках. При кипячении они моментально погибают, что помогает в профилактике дизентерии.

Пути передачи дизентерии

Животные не являются переносчиками дизентерии, ей болеют только люди. Источником возбудителя могут быть больные с яркими симптомами, а также со стертым течением и бактерионосители. Шигеллы попадают во внешнюю среду с испражнениями, а проникают в организм с пищей, водой или контактно-бытовым путем.

В современном мире преобладает пищевой путь передачи шигелл. Инфицироваться бактериями можно через загрязненные овощи или ягоды с огорода, если на землю попадали частицы фекалий больного или носителя. Возбудитель заболевания может содержаться в готовых к употреблению блюдах. Часто источником инфекции становится молоко и некипяченая вода. Для профилактики дизентерии следует полностью исключить употребление сырой воды.

Больной человек заразен с самого начала шигеллеза. Бактерии он выделяет в течение недели болезни, реже до месяца. Заразиться можно при попадании в организм ничтожного количества бактериальных клеток (достаточно 10 микробных тел). Это связано с высокой устойчивостью шигелл к влиянию желудочного сока.

Заболеть шигеллезом может человек любого возраста.  Половина случаев болезни регистрируется в период с июля по сентябрь. Иммунитет к конкретному типу возбудителя сохраняется до года.

Прогноз для жизни обычно благоприятный. Лишь при тяжелом течении  инфекции регистрируется довольно высокая летальность – до 15%. Ей способствует поздняя обращаемость за медицинской помощью, применение неэффективных антибиотиков. В группе риска тяжелого течения шигеллеза:

• взрослые старше 50 лет;
• младенцы, находящиеся на искусственном вскармливании;
• дети, выздоравливающие после кори;
• признаки обезвоживания, лихорадка или сильное снижение температуры тела, потеря сознания;
• сопутствующий иммунодефицит.

Симптомы (признаки) и формы дизентерии

Период между заражением и развитием симптомов в среднем составляет 2 – 3 дня, но может меняться от 2 часов до 7 дней.  Если признаки шигеллеза сохраняются до 3 месяцев, говорят об острой форме инфекции, в остальных случаях – о хронической.

Дизентерия обычно протекает легко. Среди ее возбудителей преобладает шигелла Зонне. Тяжелое течение характерно для шигеллеза Григорьева-Шиги.

Преобладает колитический вариант острой дизентерии с воспалением толстой кишки. Также встречается гастроэнтероколитический с вовлечением желудка, тонкого и толстого кишечника. Гастроэнтеритический вариант протекает без поражения толстой кишки.

Колитический вариант

Это самый распространенный вариант болезни с типичными симптомами:

• лихорадка, озноб, жар, отсутствие аппетита, слабость, головная боль;
• замедление пульса, низкое артериальное давление;
• боли в области живота: сначала длительные, тупые, разлитые; затем схваткообразные, в левой половине брюшной полости, усиливаются перед дефекацией;
• учащение стула с постепенным уменьшением количества и разжижением фекалий, затем появляются примеси слизи, крови.

При легком течении шигеллеза лихорадка сохраняется до двух дней, боли умеренные, преимущественно перед дефекацией, частота стула не более 10 раз в сутки. Диарея наблюдается 1 – 3 дня, полное выздоровление занимает до 3 недель.

Средняя тяжесть инфекции сопровождается интоксикацией и сильной диареей (до 20 раз за сутки). Часто испражнения состоят только из слизи со следами крови. Отмечаются признаки обезвоживания – частый пульс, сухость во рту. Диарея длится до 5 дней, восстановление функции кишечника занимает 3 – 4 недели.

При тяжелом течении быстро развивается интоксикация, обезвоживание. Выражены симптомы со стороны кишечника, возможно постоянное выделение из ануса кровянисто-некротических масс. Острый период длится до 10 дней, восстановление занимает больше месяца.

Крайне тяжелое течение проявляется инфекционно-токсическим шоком с резким снижением артериального давления, признаками кислородного голодания головного мозга, нарушением функции всех органов.

Гастроэнтероколитический вариант

Важное отличие его от колитического – короткий инкубационный период (до 6 часов) и внезапное бурное начало дизентерии. Такой вариант чаще возникает при попадании бактерий в организм с пищевыми продуктами, такими как молоко. Симптомы дизентерии при гастроэнтероколитическом варианте:

• озноб, лихорадка до 39 градусов, боль в желудке, многократная рвота;
• урчание и боли по всему животу;
• появление жидких обильных испражнений светло-желтой или зеленоватой окраски с примесью кусочков пищи и слизи;
• признаки обезвоживания – сухость кожи, обострившиеся черты лица, сухость во рту;
• частый пульс, гипотония;
• появление примеси крови в кале со 2 – 3 дня болезни.

Тяжесть заболевания зависит от выраженности обезвоживания. При легком варианте признаков дефицита жидкости нет, при среднетяжелом появляются умеренно выраженные симптомы обезвоживания. Тяжелая форма сопровождается потерей воды со снижением массы тела на 4 – 10%.

Гастроэнтеритический вариант

Симптомы шигеллеза этой формы напоминают гастроэнтероколитический вариант. Однако толстый кишечник не поражается, преобладают проявления гастрита, диарея и обезвоживание. По клинической картине этот вариант шигеллеза очень похож на пищевые токсикоинфекции и требует дифференциальной диагностики.

Стертое течение

Такая форма дизентерии встречается все чаще. Течение болезни очень легкое, боль в брюшной полости и ухудшение общего состояния практически отсутствуют. При пальпации можно определить лишь небольшую болезненность живота в левой подвздошной области. Заболевшие нередко не обращаются за медицинской помощью, оставаясь при этом источниками инфекции.

Субклиническая форма шигеллеза вообще не проявляется клинически. Диагноз можно поставить лишь при обнаружении возбудителя в фекалиях и по увеличению уровня противошигеллезных антител.

Рецидивирующая и затяжная дизентерия

При отсутствии осложнений большинство пациентов с шигеллезом выздоравливают спустя две-три недели. Пищеварительная система восстанавливается значительно дольше – до трех месяцев. В этот период могут проявиться рецидивы дизнетрии. Их может спровоцировать неправильное питание и лечение, употребление алкоголя и другие факторы.

При исходном снижении иммунитета или неправильной терапии дизентерии может наблюдаться затяжное течение инфекции. В этом случае симптомы шигеллеза сохраняются дольше 2 – 4 недель. Затяжная дизентерия приводит к общему истощению. Развивается выраженная лихорадка, присоединяется вторичная инфекция кишечника. Такое течение дизентерии характерно для регионов с неблагополучными социальными условиями.

Хронический шигеллез

У 2 – 4% больных дизентерия приобретает хроническое течение. Возможные причины хронизации инфекции:

• уже имеющиеся болезни пищеварительной системы;
• недостаточный иммунитет;
• особенности возбудителя;
• глистные инвазии;
• неправильная терапия;
• истощение.

При рецидивирующей дизентерии обострения сменяются периодами ремиссии длительностью до нескольких недель. При рецидиве общее самочувствие страдает мало, лихорадки нет, частота стула не превышает пяти раз в день. Боль в животе может усиливаться при ходьбе, тряске, езде в транспорте. Страдает функция печени и поджелудочной железы, появляются разнообразные признаки нарушений пищеварения.

Во время ремиссии шигеллеза у больного отмечается неустойчивый стул, особенно после употребления молока, растительной клетчатки, переедания или употребления непривычной пищи. В результате страдает эмоциональное состояние, социальная и физическая активность больного.

При непрерывно текущей хронической дизентерии периоды ремиссии отсутствуют. Поражаются органы пищеварения, толстая кишка, развиваются симптомы дисбактериоза.

Бактерионосительство шигелл

Выделение бактерий с фекалиями может сохраняться после выздоровления. Это так называемое реконвалесцентное носительство – острое (до 3 месяцев) и хроническое (более 3 месяцев). О транзиторном бактерионосительстве говорят при однократном выделении возбудителя дизентерии в кале у здорового человека, если за последние 3 месяца у него не было симптомов болезней кишечника.

Диагностика дизентерии

Диагностику и лечение дизентерии проводит врач-инфекционист. Он учитывает жалобы больного, данные о начале заболевания и его симптомах, анамнез (контакт с больными, нарушение правил гигиены и пр.), перенесенные ранее кишечные инфекции. При осмотре можно обнаружить признаки интоксикации, обезвоживания, спазм и болезненность толстой кишки.

Методы лабораторной диагностики дизентерии:

1. Определение шигелл в кале при 3-кратном исследовании (диагноз подтверждается у половины больных).
2. Определение  токсинов и компонентов оболочки шигелл в слюне, моче, кале, крови с помощью иммунорлогических методов – ИФА, ПЦР, реакции латекс-агглютинации, коагглютинации, иммунофлюоресценции.
3. Обнаружение в крови антител к шигеллам с помощью реакции непрямой гемагглютинации (РНГА).

Дифференцировать дизентерию следует с другими причинами острой диареи (пищевая токсикоинфекция, сальмонеллез, эшерихиоз, амебная дизентерия, кишечный иерсиниоз, холера и другие). Среди неинфекционных заболеваний дифференциальной диагностики с дизентерией требуют опухоли кишечника, мезентериальный тромбоз, кишечная непроходимость, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

Лечение дизентерии

Назначается комплексная терапия с учетом симптомов, тяжести течения, наличия осложнений, переносимости лекарственных средств.

1. Режим щадящий, при тяжелых формах – постельный.
2. Лечебная диета №4 в острый период, №2 во время выздоровления.
3. Антибиотики с учетом данных о региональной чувствительности шигелл к антибактериальным препаратам курсом от 2 до 5 дней.

Чаще всего для лечения дизентерии применяются фторхинолоны, реже цефтриаксон, а у взрослых – азитромицин. Если лечение дизентерии антибиотиками назначено правильно, у больного в течение 48 часов уменьшается частота стула, снижается температура тела, восстанавливается нормальное самочувствие.

Налидиксовая кислота, ампициллин, левомицетин, ко-тримоксазол, тетрациклины, аминогликозиды, фуразолидон, цефазолин, амоксициллин не должны применяться для лечения дизентерии.

Для коррекции нарушенных функций организма назначается патогенетическая терапия:

• обильное питье, готовые растворы для оральной регидратации до 2 – 4 литров в сутки (объем выпитой жидкости должен в 1,5 раза превышать потери с фекалиями и мочой);
• при тяжелом обезвоживании назначается внутривенное введение раствора Рингера, лактасола и других кристаллоидных растворов (но не глюкозы) в объеме 1 – 1,5 л;
• энтеросорбенты (активированный уголь, полифепан, энтеродез;
• пищеварительные ферменты;
• спазмолитики;
• комплекс витаминов С, РР, группы В;
• пробиотики, кисломолочные продукты в течение 2 недель после курса антибиотиков.

Допуск в коллектив и диспансерное наблюдение

Через день после завершения курса антибиотикотерапии у выздоравливающего человека берут анализ на дизентерию (кал для бактериологического исследования). Если шигеллы не обнаруживаются, реконвалесцент допускается к работе или в детский коллектив. При повторном выявлении возбудителя определяют его чувствительность к антибиотикам и проводят новый курс лечения дизентерии.

Через месяц после выписки ребенка, переболевшего дизентерией, осматривает врач. Проводится бактериологическое исследование кала. При выявлении шигелл срок наблюдения увеличивается. 

Прогноз и профилактика

В большинстве случаев прогноз благоприятный, больные дизентерией выздоравливают через 1 – 3 недели. Летальные случаи обычно наблюдаются у истощенных лиц с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитами, а также при запоздалом лечении.

Профилактика дизентерии сводится к соблюдению правил личной гигиены, а также к отказу от употребления необработанных термически продуктов и воды. Прививка от дизентерии разрабатывается, но в практику не внедрена.

Литература

1. Дизентерия: учеб.-метод. пособие / С. П. Лукашик [и др.]. – Минск: БГМУ, Д44 2015 – 35 с.
2. Шигеллез у взрослых: клинические рекомендации МЗ РФ, 2016 г.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям, больным шигеллезом: ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2015 г.
4. Шерхова Д. З. Дизентерия: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы) // Молодой ученый. — 2020. — № 52 (342). — С. 67-68.