Лечение атопического дерматита: новые рекомендации AAD

До 20% детей и 3% взрослых подвержены хроническому воспалению кожи, которое сопровождается зудом. Атопический дерматит имеет хроническое течение, склонность к рецидивам и устойчивость к различным методам терапии. Нередко он встречается одновременно с аллергическим ринитом или бронхиальной астмой как у больного человека, так и у его кровных родственников.

В 2023 году Американская академия дерматологии опубликовала новые рекомендации по местному лечению атопического дерматита у взрослых, в которые были включены все современные методы терапии кожных симптомов болезни. Активно разрабатываются средства системного лечения заболевания, а также фототерапия.

Симптомы атопического дерматита

Главный признак атопического дерматита – кожный зуд, от небольшого до очень сильного. Часто встречаются и другие проявления патологии:

• участки покраснения и сухости кожи;
• пузырьки, которые могут выделять серозную жидкость или кровоточить;
• очаги утолщенной, плотной кожи.

Внешние признаки могут одновременно появиться на разных участках тела. Они возникают в одной и той же области или в разных местах. В зависимости от возраста внешний вид высыпаний и их расположение меняются.

Атопический дерматит у младенцев

В течение первых двух лет жизни ребенка на его коже появляется красная сыпь, которая при расчесах выделяет прозрачную жидкость или кровоточит:

• на лице;
• в области волосистой части головы;
• в области сгибательных поверхностей суставов.

В области подгузника атопический дерматит практически не встречается.

Атопический дерматит у детей

В период с 2 лет до пубертата сыпь обычно красная, с участками утолщения, при расчесывании сочится или кровоточит:

• на сгибательных поверхностях локтей и коленных суставов;
• в области шеи;
• на лодыжках.

Атопический дерматит у подростков и взрослых

Для подростков более характерна чешуйчатая сыпь красно-коричневой окраски, которая при расчесах покрывается корками и кровоточит:

• на кистях;
• на шее;
• на сгибательных поверхностях локтей и коленных суставов;
• вокруг глаз;
• на лодыжках и ступнях.

У людей с атопическим дерматитом нередко встречаются пищевая аллергия, бронхиальная астма, ихтиоз, депрессия, бессонница.

При неэффективном лечении атопического дерматита существует риск развития осложнений:

• бактериальная инфекция кожи, которая дополнительно затрудняет контроль над болезнью;
• вирусные поражения (бородавки, герпес);
• нарушения сна и вызванные ими проблемы с успеваемостью и поведением у детей;
• конъюнктивит и блефарит.

Местное лечение атопического дерматита у взрослых

В последние годы существенные успехи были достигнуты в системной терапии атопического дерматита, однако основой лечения остаются средства для местного применения. Местные препараты достаточно эффективны, безопасны и хорошо изучены. Они могут применяться в различных сочетаниях, а также в комбинации с системными или физиотерапевтическими методами. Современные рекомендации Американской академии дерматологии включают несколько групп препаратов, эффективных при атопическом дерматите.

Эмоленты

Увлажняющие кремы при атопическом дерматите:

• снижают интенсивность воспаления;
• уменьшают тяжесть симптомов;
• увеличивают время ремиссии болезни.

Их действие направлено на устранение сухости кожи путем уменьшения потери воды через ее поверхность и дополнительного увлажнения рогового слоя эпителия. В легких случаях они используются самостоятельно, но чаще всего входят в состав комплексной терапии.

Заметными увлажняющими свойствами обладают препараты, содержащие гиалуроновую и глицирретиновую кислоты, телместеин, экстракт винограда. Кремы с содержанием растительных липополисахаридов снижают интенсивность зуда, хотя такие препараты обычно не используются в области активного воспаления.

Увлажняющие кремы входят в стандарт лечения любых форм атопического дерматита. Они довольно безопасны, лишь изредка могут вызвать аллергическую реакцию.

Ванны

Специалисты Американской академии дерматологии обнаружили немногочисленные данные об эффективности водных процедур в лечении атопического дерматита. В литературе есть указания на уменьшение покраснения кожи при добавлении в воду хлорида магния. Ванны с хлором могут помочь предотвратить бактериальную инфекцию кожи. Они хорошо переносятся, не вызывают побочных эффектов и не пересушивают кожу.

Низкая степень достоверности этих данных стала причиной того, что водные процедуры лишь условно рекомендованы при атопическом дерматите. Сразу после ванны рекомендуется наносить увлажняющий крем.

Влажные обертывания

Такой метод лечения эффективен при обострениях атопического дерматита, а также помогает уменьшить последствия рецидивирующего течения болезни. Он заключается в следующем:

• на кожу наносится топический кортикостероид низкой или средней эффективности;
• первым слоем накладывается смоченная х/б ткань, марля или бинты;
• наружный слой – сухое полотенце.

Длительность одного сеанса составляет от 1 часа, курс лечения может состоять из одной процедуры в день в течение нескольких недель под контролем врача.

Влажное обертывание защищает кожу от повреждений, а также способствует ее увлажнению. Такой метод лечения из-за трудоемкости не рекомендуется при легкой форме патологии. При среднетяжелом и тяжелом течении Американская академия дерматологии лишь условно рекомендует методику у детей из-за низкой достоверности результатов. У взрослых доказательств эффективности обертываний пока не получено.

Топические ингибиторы кальциневрина

Эти препараты имеют активное противовоспалительное действие при атопическом дерматите. Особенно часто их применяют при побочных эффектах кортикостероидов или противопоказаниях к ним. Хорошо изучена эффективность средств, содержащих пимекролимус или такролимус: препарат уменьшает тяжесть болезни, снижает выраженность зуда, частоту рецидивов и потребность в гормональных средствах. Серьезные побочные эффекты пимекролимуса практически отсутствуют, его можно использовать у взрослых и детей.

Такролимус более эффективен, чем пимекролимус, однако он выпускается только в форме мази и чаще вызывает жжение кожи. Поэтому пимекролимус рекомендуется Американской академией дерматологии  пациентам с атопическим дерматитом, предпочитающим кремы, а также при более легком течении болезни или при развитии местной реакции в виде жжения.

Топические кортикостероиды

Эти средства нацелены на иммунные клетки и подавляют воспаление, поэтому они чаще всего используются в лечении атопического дерматита любой степени тяжести. Топические кортикостероиды сгруппированы в 7 классов в зависимости от эффективности (I класс – высокоэффективные, VII класс – малоэффективные). Местные стероиды используются при обострении и хроническом течении дерматита 1 – 2 раза в день:

• Высокоэффективные стероиды используются при тяжелом обострении коротким курсом 1 – 2 раза в день.
• Стероиды средней эффективности чаще применяются как поддерживающая терапия длительным курсом дважды в неделю.

Самолечение этими препаратами недопустимо из-за риска атрофии кожи и других побочных эффектов. Их вероятность выше у пожилых пациентов, при тонкой коже и длительном использовании. Топические кортикостероиды при атопическом дерматите нередко комбинируют с ингибиторами кальциневрина, что помогает повысить безопасность и улучшить результаты терапии.

Местные противомикробные препараты и антигистаминные средства

При характерном течении атопического дерматита без инфекционных осложнений антибактериальные средства или антисептики не рекомендуются. Также не доказана эффективность и безопасность для снятия зуда антигистаминных препаратов.

Местный ингибитор ФДЭ-4

Мазь крисаборол одобрена для лечения атопического дерматита в 2016 году. Она используется при заболевании легкой и средней степени тяжести как альтернатива стероидам и ингибиторам кальциневрина. Существуют убедительные доказательства улучшения течения атопического дерматита и минимум побочных эффектов при использовании крисаборола.

Местный ингибитор JAK

Крем руксолитиниб – современный препарат для кратковременной непостоянной терапии атопического дерматита легкой и средней степени тяжести у пациентов старше 12 лет. При этом ограничивается площадь обрабатываемой поверхности и количество крема, поскольку есть сведения о потенциальных побочных эффектах препарата (инфекции, лимфома, тромбоз сосудов и другие).

Другие современные способы терапии атопического дерматита у взрослых

Рекомендации Американской академии дерматологии, выпущенные в 2023 году, касаются лишь вопросов топического (местного) лечения. Однако FDA регулярно одобряет современные препараты для системной терапии атопического дерматита. На них постепенно смещается акцент в лечении среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Кроме того, используются и другие методы системной терапии и фототерапии атопического дерматита. Они приводятся, в частности, в современных российских клинических рекомендациях.

Системная терапия атопического дерматита

Для приема внутрь назначаются препараты, подавляющие иммунитет. Они эффективны при среднетяжелом и тяжелом течении атопического дерматита, при недостаточном действии топических средств или при противопоказаниях к ним:

• циклоспорин;
• системные глюкокортикоиды.

Одна из наиболее перспективных групп современных препаратов при атопическом дерматите – моноклональные антитела и ингибиторы ферментов (дупилумаб, тралокинумаб, аброцитиниб и упадацитиниб). Они относятся к области биотерапии и помогают скорректировать иммунологические механизмы болезни. В исследованиях доказано выраженное уменьшение воспаления, интенсивности зуда, продолжительности обострения при использовании этих препаратов самостоятельно или в комбинации с топическими средствами. Они показаны при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.

Фототерапия

При фототерапии для облегчения симптомов атопического дерматита используется ультрафиолетовое облучение. Оно помогает справиться с отечностью, зудом и покраснением у взрослых и детей с заболеванием средней и тяжелой степени.

Фототерапия применяется при поражении большой поверхности кожи, а также на локальных участках тела. Для нее используется два типа излучения - UVA или UVB. Дозировка и тип излучения подбирается индивидуально, чтобы не допустить побочных эффектов.

Современная терапия атопического дерматита активно развивается. Постоянно разрабатываются, изучаются и рекомендуются на практике всё новые средства. Недостаточно изучены вопросы лечения в особых группах пациентов – при беременности, лактации, угнетении иммунитета, сопутствующих заболеваниях, а также у маленьких детей.

Перспективное направление в лечении тяжелых и среднетяжелых форм болезни – биотерапия с применением моноклональных антител и ингибиторов ферментов. Топические средства постепенно переходят в разряд методов лечения только при легких формах патологии.  Требуется больше сведений о действии различных увлажняющих компонентов, обертываний, лечебных ванн.

Что касается топических стероидов и ингибиторов кальциневрина, ученые изучают их механизмы действия, экономическую эффективность разных средств, а также долгосрочную безопасность, что особенно актуально для стероидов высокой и очень высокой эффективности. Результативность и долгосрочная безопасность остаются важным вопросом и при использовании ингибиторов PDE4 и JAK.