Лечение хронической ишемической болезни сердца (ИБС) в 2023 году: новые рекомендации AHA/ACC/ACCP

Американская ассоциация сердца, Американский колледж кардиологии и Американский колледж клинической фармакологии – крупные организации, которые занимаются выработкой научно обоснованных стратегий лечения заболеваний системы сердца и сосудов. Они ведут постоянную работу по изучению эффективности лекарств и других методов терапии и хирургических вмешательств у больших групп пациентов. Особое внимание уделяется влиянию лечения на уменьшение числа осложнений, увеличение продолжительности и улучшение качества жизни. Все исследования основаны на тщательном статистическом анализе, поэтому рекомендации AHA/ACC/ACCP – ориентир для кардиологов всех стран мира.

В 2023 году были выпущены обновленные указания, основанные на результатах многочисленных исследований, по курации пациентов с хронической ИБС. Согласно МКБ-11 в эту группу включены такие формы ишемической болезни:

• постинфарктный кардиосклероз, или перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;
• ишемическая кардиомиопатия;
• атеросклероз коронарных артерий;
• другие варианты ХИБС.

В более привычной для пациентов и врачей формулировке к хронической ИБС относится стенокардия напряжения, вазоспастическая стенокардия, состояние после перенесенного в прошлом инфаркта миокарда. Актуальные рекомендации Американской ассоциации сердца в сотрудничестве с другими организациями посвящены лечению этих распространенных заболеваний.

• Изменение образа жизни и немедикаментозное воздействие

Рекомендуется здоровое питание, предпочтение желательно отдавать растительной пище, морской рыбе, нежирной птице и мясу, бобовым. Необходимо ограничивать быстрые углеводы (сахар) и насыщенные жиры, а также избегать рафинированных, консервированных продуктов и полуфабрикатов. Всеми перечисленными характеристиками обладает средиземноморская диета.

Физическая активность должна составлять не менее 30 минут ежедневной статической нагрузки (йога, упражнения на баланс, приседания и другие) в сочетании с кардионагрузкой – быстрой ходьбой, ездой на велосипеде, плаванием, бегом трусцой. Минимальная продолжительность тренировок в неделю составляет 150 минут. Перед началом занятий рекомендуется оценить переносимость нагрузки и определить безопасный максимальный пульс с помощью нагрузочного ЭКГ-тестирования (велоэргометрия, тредмил-тест).

Необходим контроль массы тела и достижение нормального веса. Индекс массы тела (отношение массы в килограммах к росту в метрах, возведенному в квадрат). На практике удобно пользоваться разнообразными калькуляторами, зная вес и рост. В норме ИМТ равен 18,5 – 25.

Человек с ИБС должен отказаться от курения, употребления спиртных напитков. Полезно нормализовать сон, уменьшить реакцию на стрессовые факторы.

• Применение ингибиторов натрий-глюкозного ко-транспортера 2 типа

Согласно современным данным эти препараты, ранее созданные для лечения 2 типа диабета, показаны всем людям с ИБС и сниженной сократимостью левого желудочка. Сократимость можно определить во время ЭхоКГ, ее оценивают по EF (фракция выброса). О ее снижении говорят, если фракция выброса менее 40%. Лекарства этой группы могут быть полезны и при нормальной сократимости миокарда. Использование таких препаратов ведет к снижению смертности, частоты лечения в стационаре по поводу сердечной недостаточности и к улучшению качества жизни.

Ограничения в применении таких препаратов связаны с их стоимостью, развитием инфекций мочевыводящей системы, риском гипогликемии.

• Бета-блокаторы и антагонисты кальция

Блокаторы кальциевых каналов и бета-блокаторы могут назначаться как препараты выбора у людей со стенокардией без признаков перенесенного инфаркта миокарда. Отмечается, что продолжительное использование бета-блокаторов (бисопролол и прочие) нецелесообразно при нормальной сократимости миокарда (EF более 55% на ЭхоКГ) и отсутствии иных поводов к их назначению (например, высокое давление).

• Снижение уровня холестерина

У пациентов с хронической ИБС необходимо снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) как минимум на 50% от исходного значения. Для этого должны использоваться статины. Если большие дозировки статинов противопоказаны, рекомендуется изменение режима их приема или применение других групп средств для снижения уровня липидов, с целью уменьшения ХС ЛПНП на 30 – 49% от исходного.

• Антитромбоцитарная терапия

Важная часть предупреждения инфаркта миокарда – антитромбоцитарная терапия. Она необходима для снижения риска образования тромбов внутри сосудов. После планового чрескожного коронарного вмешательства (коронароангиография и стентирования коронарных артерий) двойная антитромбоцитарная терапия включает клопидогрел или подобные ему препараты и ацетилсалициловую кислоту (аспирин). Согласно последним научным данным, после ЧКВ продолжительность такого лечения должна составлять всего 6 месяцев.

После инфаркта миокарда антитромбоцитарная терапия двумя препаратами может продолжаться и дольше. Решение о ее назначении принимает врач с учетом риска геморрагических осложнений (кровотечений).

Если пациент с ХИБС перенес геморрагический инсульт, транзиторную ишемическую атаку или нарушение мозгового кровообращения, ему нельзя назначать такой компонент антитромбоцитарной терапии, как прасугрел, из-за большой вероятности повторных кровотечений.

Всем пациентам с хронической ИБС не рекомендуется длительный прием нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, анальгин, ибупрофен и другие), поскольку при этом увеличивается риск кровоизлияний.

• Биологически активные добавки

Получены убедительные доказательства того, что дополнительный прием витаминов, рыбьего жира и омега-3 жирных кислот не улучшает течение и прогноз ИБС.

• Обследование

Если пациент с хронической ИБС обследован, получает плановое лечение, и в его состоянии нет никаких изменений, то повторное выполнение инструментальных исследований для определения риска осложнений или выбора тактики лечения ему не показано.

• Хирургическое лечение ИБС

Если у пациента по данным КАГ имеется сложное поражение многих участков коронарного русла (оценка по шкале SYNTAX более 33 баллов), ему предпочтительнее выполнить не ЧКВ (стентирование), а аортокоронарное шунтирование.

Приведенные рекомендации сейчас активно изучаются и внедряются в практику российского здравоохранения. Важнейшим для пациента является раздел о немедикаментозном лечении ХИБС и модификации образа жизни. Необходимо понимать, что самостоятельно менять лекарственную терапию без консультации с кардиологом может быть опасно для здоровья и жизни. Необходимо сотрудничество с врачом, стремление понять характер своего заболевания и принципы его лечения, чтобы сохранить качество жизни и максимально обезопасить себя от осложнений ИБС.