Лечение утомляемости (усталости) у пациентов с воспалительными ревматическими заболеваниями: новые рекомендации EULAR

Около 80% пациентов с ревматической патологией и болезнями опорно-двигательного аппарата ощущают постоянную усталость, которая вместе с болью существенно ухудшает качество жизни. Протоколы лечения ревматоидного/псориатического артрита, системной красной волчанки и других воспалительных заболеваний ревматической природы не содержат полного алгоритма терапии утомляемости. В работе с больными российские ревматологи могут ориентироваться на рекомендации медиков Европейского альянса ревматологических ассоциаций (EULAR), разработанные в 2023 году.

Причины появления усталости

С медицинской точки зрения усталость — это стойкая потеря сил и энергии, быстрая утомляемость и постоянное изнеможение. Это ощущение усиливается после стресса и небольшой физической нагрузки. Отдых и ночной сон не приносит облегчения. Нарастающая усталость у пациентов с диагностированной ревматической патологией часто является первым признаком активации аутоиммунного воспаления.

Усталость не связана с возрастом/полом пациента и длительностью течения ревматического заболевания. Утомляемость на фоне изнуряющей боли ухудшает самочувствие больного и негативно сказывается на всех сферах жизни: работе, социальном общении, способности вести быт без помощи близких.

Отсутствие жизненной энергии обусловлено изменениями в работе иммунной, центральной и вегетативной нервной системы, а также эндокринных органов и обмене веществ. Европейские ученые провели анализ исследований по вопросам развития усталости при ревматических заболеваниях и определили основные факторы ее развития:

• Биологические

На выраженность усталости огромное влияние оказывает уровень физической активности. Скованность в суставах и сильная боль заставляет больных с ревматической патологией ограничивать себя в движениях. Нарушается циркуляция крови, признаки воспаления усиливаются. Во избежание дальнейшего ухудшения самочувствия пациентам нужно поддерживать адекватную физическую активность, избегая полного ее отсутствия и перенапряжения.

Усталость может быть спровоцирована плохим качеством сна. Из-за постоянной боли пациент старается больше лежать и спать. Однако ученые доказали, что большое количество сна усиливает болевые ощущения. Такой же эффект дает и отсутствие полноценного отдыха. Поэтому пациентам с ревматической патологией важно назначить эффективную противоболевую терапию.

• Психологические

При ревматических заболеваниях требуется некоторое время, чтобы проявился эффект назначенной терапии. Пациенты переживают из-за отсутствия быстрого результата и частых отгулов на работе. Некоторые из них крайне остро реагируют на боль. Стресс усиливает воспалительную реакцию и нарушает обменные процессы. Получается своего рода замкнутый круг, который больной не способен разорвать без психологической помощи. Развивается депрессия, появляется тревожность.

• Социальные

Ревматическая патология заставляет больного ограничить общение. Пациенты зачастую нуждаются в сторонней помощи и чувствуют, что обременяют близких. Еще хуже ощущают себя одинокие люди, для которых обычный поход в магазин или аптеку может стать проблемой. При ревматических заболеваниях крайне важно чувствовать поддержку родных.

На выраженность усталости также влияют сопутствующие заболевания (например, ожирение), побочные эффекты назначенных препаратов, сложные взаимоотношения в семье и другие факторы. Процесс развития утомляемости индивидуален у каждого пациента. У одних срабатывают биологические триггеры, у других — социальные. Зачастую отсутствие жизненных сил при ревматической патологии связано с набором различных провоцирующих ситуаций, действие которых может варьироваться с течением времени. Поэтому для эффективной борьбы с усталостью врачи налаживают доверительные отношения с пациентом и используют комплексный подход в лечении.

Рекомендации по лечению усталости при ревматических болезнях

Борьба с утомляемостью — обязательный компонент лечения ревматических заболеваний и патологий опорно-двигательного аппарата. Четыре принципа лечения постоянного изнеможения, разработанные ревматологами EULAR, позволят определить истинные причины упадка сил, его влияние на жизнь больного. В итоге пациент получит комплексную медицинскую помощь, которая окажет максимально быстрый эффект.

Регулярная оценка степени усталости

Для диагностики утомляемости врачи используют различные опросники, индексы и шкалы. Например, для постановки клинически значимой усталости по шкале FSS нужно набрать более 4 баллов. Для пациентов с ревматической патологией, протекающей на фоне усталости, характерны:

• Индекс Ричи — более высокий показатель болезненности при пальпации суставов.
• Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) — низкая оценка общего состояния здоровья по субъективным ощущениям.
• Шкала HARDS — высокий уровень депрессии/тревоги.
• Иммунный статус — более высокий уровень интерлейкина -1 бета (провоспалительного цитокина ИЛ-1β).

Наличие усталости и выраженность этого симптома при ревматическом заболевании никак не связано с уровнем С-реактивного белка в крови, ревматоидного фактора, СОЭ, фактора некроза опухоли и интерлейкина-6 (показатели иммунного статуса). Недомогание может проявляться не только в период обострения ревматического заболевания, но и во время ремиссии. Поэтому индекс DAS28 по шкале активности ревматоидного артрита не информативен в плане оценки степени слабости.

Со временем выраженность усталости, ее влияние на жизнь и реакция пациента на упадок сил могут меняться. Поэтому на каждом приеме врач должен оценивать и эти факторы.

Контролируемая двигательная активность

Физические нагрузки являются важнейшим компонентом лечения усталости при ревматическом заболевании. Двигательную активность адаптируют в соответствии со следующими показателями:

• фаза активности аутоиммунного воспаления;
• общее состояние здоровья, сопутствующие заболевания;
• физическая форма пациента;
• уровень боли и скованности суставов.

Врач совместно с пациентом ставит цели, например, ежедневно проходить 2000 шагов или 15 раз делать «мостик» по 1 мин. (ноги максимально согнуты). В идеале пациент должен заниматься с тренером в лечебном учреждении. Лечебный эффект окажут и самостоятельные занятия после консультации с инструктором по ЛФК. Важно:

• Понять необходимость даже минимальной двигательной активности.
• Постепенно наращивать нагрузку.
• Длительная физическая активность должна стать обязательной частью образа жизни.

Психологическая помощь

В лечении ревматического заболевания и борьбе с утомляемостью играют роль психосоматические факторы. Недостаточно просто предоставить пациенту информацию о влиянии психологического состояния на течение болезни. Важно проанализировать мысли, физические ощущения, чувства и поведение. Для этого потребуется несколько визитов к психологу. На протяжении всего лечения ревматической патологии врач должен периодически предлагать больному психологическое консультирование для выявления и коррекции триггерных ситуаций.

В борьбе с усталостью применяются разные психологические методики. Например, хороший эффект дает когнитивная поведенческая терапия, которая поможет справиться с бессонницей и избавиться от избыточного веса. Помощь психолога оказывается только с полного одобрения пациента!

Иммуномодулирующая терапия

При активном ревматическом воспалении часто назначают преднизолон, который оказывает иммуномодулирующий эффект. При этом снижается степень выраженности усталости. Также для уменьшения усталости применяются биологические препараты, например, голимумаб и тоцилизумаб. Эти лекарственные средства имеют серьезные побочные эффекты, а потому применяются только по назначению врача и строго в соответствии с клиническими рекомендациями.

В процессе лечения ревматического заболевания важно регулярно оценивать уровень усталости. Усиление утомляемости — повод для дополнительного обследования с целью оценки степени активности воспалительного процесса. Пациенту назначают повторные лабораторные анализы и инструментальные исследования (рентген, КТ/МРТ).

Борьба с усталостью при ревматическом заболевании — это совместная работа квалифицированного ревматолога, психолога, инструктора по ЛФК и собственно больного. Индивидуальный подход, комплексное лечение и усилия пациента приведут к успеху. При этом важно понимать, что коррекция образа жизни — изменение рациона питания, грамотное формирование периодов активности и отдыха, навыки стрессоустойчивости — является основополагающим фактором в предупреждении усталости.

Автор: Смирнова Ольга Николаевна, терапевт, врач общей практики. Опыт работы — 16 лет.

Литература

1. Dures E., Bayram Farisoğulları В., Ferreira Santos Е.J., Molto А., Feldthusen С., Harris С., Elling-Audersch С., Connolly D., Elefante Е., Estévez-López F., Bini I., Primdahl J., Hoeper K., Urban М., A F J van de Laar М., Redondo М., Böhm Р., Amarnani R., Hayward R., Geenen R., Rednic S., Pettersson S., Thomsen Т., Uhlig Т., Ritschl V., Machado Р.М. 2023 EULAR recommendations for the management of fatigue in people with inflammatory rheumatic and musculoskeletal diseases.
2. Dewy van Hoogmoed, Jaap Fransen, Gijs Bleijenberg, Piet van Riel. Physical and psychosocial correlates of severe fatigue in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford), 2010.
3. Лисицына Т.А., Вельтищев Д.Ю., Герасимов А.Н., Серавина О.Ф., Ковалевская О.Б., Зелтынь А.Е. и др. Выраженность усталости и ее связь с депрессией, болью и воспалительной активностью при ревматоидном артрите. Терапевтический архив, 2013.
4. Старкова А.С., Амирджанова В.Р., Андреева А.С., Панасюк Е.Ю., Насонов Е.Л.  Влияние терапии тоцилизумабом на усталость у больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревматология, 2012.