Недостаточность кардии: что это такое, причины, эндоскопические признаки, симптомы и лечение

Изжога, особенно в ночные часы, боль за грудиной, кашель могут быть проявлением недостаточности кардии. Это состояние может осложниться кровотечением, сужением пищевода или стать причиной развития злокачественной опухоли. Нередко наблюдается устойчивость недостаточности кардии желудка к лечению и быстрый рецидив после его прекращения.

Недостаточность кардии: что это такое?

Недостаточность кардии – патологическое состояние, которое является важнейшей причиной гастрозофагеальной рефлюксной болезни. Оно развивается при нарушении смыкания в месте перехода дистального отдела пищевода в кардиальный отдел желудка. Желудочное содержимое постоянно попадает в пищевод, вызывая его воспаление.

Причины развития недостаточности кардии желудка

Вследствие недостаточности дистального сфинктера пищевода пищеварительный субстрат, смешанный с желудочным соком, попадает в пищевод. В начале недостаточности кардии желудка сохраняется равновесие между повреждающими факторами  и возможностью слизистой оболочки нивелировать их агрессивное действие. С течением времени моторика пищевода ослабевает, что становится причиной длительного закисления нижнего отдела и химического повреждения поверхности.

Другие факторы, способствующие формированию недостаточности кардии:

• снижение выработки защитной слизи;
• дополнительное наличие грыжи в области пищеводного отверстия диафрагмы;
• повышенное давление в желудке;
• смещение очага повышенной кислотности выше диафрагмы.

В младенческом возрасте встречается первичная недостаточность кардии, которая самостоятельно проходит в первые 3 – 4 месяца жизни. Вторичная недостаточность кардии характерна для взрослых. Вызвать ее могут:

• обильное питание;
• ожог слизистой пищевода;
• снижение двигательной активности;
• ожирение;
• еда на ночь;
• беременность и другие причины.

Слабость запирательной функции кардиального отдела – ведущий механизм развития патологии. В норме рефлюкс в пищевод продолжается в течение короткого времени, в основном во время еды. При этом рН в пищеводе составляет около 7,0. Если же рефлюкс продолжается более 50 минут за сутки, или рН уменьшается до 4,0 в течение 4 часов и более, говорят о патологической недостаточности кардии.

Относительная недостаточность кардии возникает у 10% людей с рефлюкс-гастритом вследствие повышения давления в желудке. У остальных 90% пациентов наблюдается абсолютная форма недостаточности кардии, связанная преимущественно с нарушением активности дистального пищеводного сфинктера.

Тонус этой круговой мышцы, препятствующей обратному попаданию содержимого желудка в пищевод, меняется под действием множества факторов. Так, он уменьшается под влиянием гастроинтестинальных гормонов, выделяющихся после еды. Лекарственные препараты (нитраты, бета-блокаторы, седативные и другие) также могут спровоцировать недостаточность кардии. Тонус сфинктера снижается под действием жирной пищи, алкоголя, курения, цитрусовых и томатов, а также шоколада.  

Мышца сфинктера может поражаться при прямом механическом воздействии. Рефлюкс возникает после хирургических вмешательств, бужирования пищевода, при длительном присутствии назогастрального зонда, у больных склеродермией.

Еще один вариант развития недостаточности кардии – исчезновение острого угла между стенками пищевода и желудка. Это можно наблюдать при грыже пищеводного отверстия диафрагмы. У 65 – 80% из таких пациентов обнаруживается рефлюкс-эзофагит. Эта патология сопровождается смещением верхнего отдела желудка в грудную клетку или, наоборот, смещением дистального отдела пищевода в брюшную полость. Такие изменения сопровождаются появлением рефлюкса, вызванного нарушением анатомического соотношения этих органов.

Распространенность

Недостаточность кардии встречается у 18 – 46% взрослых людей, у 45 – 80% из них отмечается воспаление пищевода. Среди всего населения эзофагит встречается в 5% случаев, причем у 10 – 35% из них – тяжелый. Большую опасность представляет собой пищевод Баррета, который осложняет течение недостаточности кардии.

Симптомы недостаточности кардии

Проявления недостаточности кардии включают жалобы, вызванные воспалением пищевода, и внепищеводные симптомы.

Частые проявления недостаточности кардии, ассоциированные с вовлечением пищевода:

• Изжога наблюдается у большинства пациентов с недостаточностью кардии. Она возникает при нарушении диеты, после употребления газированных напитков и алкоголя. Изжога при недостаточности кардии нередко появляется при физической нагрузке, работе внаклон, во время сна.
• Отрыжка наблюдается у половины людей с недостаточностью кардии.
• Нарушение процесса глотания (дисфагия) имеется у 20% больных с недостаточностью кардии. Оно связано с усилением моторики пищевода. При прогрессировании болезни дисфагия становится стойкой и свидетельствует о формировании сужения пищевода.
• Боль за грудиной при недостаточности кардии может имитировать стенокардию. Она проходит после приема нитроглицерина, возникает без связи от физической нагрузки и связана с вторичным спазмом пищевода.

Внепищеводные симптомы недостаточности кардии связаны с возможным вовлечением бронхолегочной системы, ЛОР-органов и полости рта. Хорошо доказана связь патологии с длительным кашлем, патологией гортани, бронхиальной астмой, эрозиями эмали зубов.

Бронхиальная астма у большинства пациентов сопровождается гастроэзофагеальным рефлюксом, который утяжеляет ее течение. Лечение ингибиторами протонной помпы может облегчить состояние больных при астме.

Сухой кашель, першение в горле, сиплый голос нередко сопровождают изжогу и развиваются из-за химического раздражения ЛОР-органов при недостаточности кардии. Единственный метод выявления причины этих симптомов – внутрипищеводная рН-метрия.

Рефлюкс-эзофагит вследствие недостаточности кардии может вызывать химическое повреждение зубов. В результате у пациента возникает рецидивирующий кариес и дентальные эрозии.

Воспалительные осложнения недостаточности кардии желудка

Недостаточность кардии на начальном этапе не сопровождается воспалением, поскольку защитный барьер пищевода справляется с попаданием кислоты из желудка. Затем развивается эзофагит с соответствующими симптомами.

Рефлюкс-эзофагит диагностируется эндоскопически. Выделяют катаральную и эрозивную форму эзофагита. Осложнения рефлюкс-эзофагита:

• изъязвление;
• кровотечение;
• сужение (стриктура).

Пищевод Баррета – самое тяжелое осложнение рефлюкс-эзофагита. Это состояние включает разрастание на внутренней поверхности пищевода цилиндрического эпителия. Вследствие этого увеличивается вероятность аденокарциномы (рака) пищевода.

Осложнения недостаточности кардии желудка обычно возникают у людей с такими факторами риска:

• частые признаки недостаточности кардии желудка;
• длительное течение заболевания;
• постоянные рецидивы недостаточности кардии желудка;
• ожирение;
• появление изжоги в ночные часы.

В этих случаях следует как можно быстрее начать активное лечение.

Диагностика недостаточности кардии желудка, эндоскопические признаки

В амбулаторных условиях диагноз недостаточности кардии основан на эндоскопических изменениях. Эти изменения классифицируются с учетом размера и тяжести поражений.

Классификация Савари-Миллера включает такие эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита разной степени:

1. Гиперемия (покраснение) внутренней поверхности дистального отдела пищевода, отдельно расположенные эрозии (поверхностные язвы).
2. Сливающиеся эрозивные дефекты.
3. Воспаление и эрозии расположены по всей окружности пищевода.
4. Осложнения – стриктуры, язвы, пищевод Баррета.

В Лос-Анжелесской классификации также оценивается распространенность воспаления при недостаточности кардии желудка. Подразумевается, что осложнения могут возникнуть на любой из перечисленных ниже стадий:

• А. Участки воспаления меньше 5 мм, расположенные на вершинах складок слизистой и не проникающие между ними.
• B. Участки повреждения больше 5 мм, не проникающие между складками слизистой.
• С. Участки, захватывающие поверхность в складках слизистой, но затрагивающие до 75% окружности пищевода.
• D. Воспаление с захватом более 75% окружности.

Если эффект от лечения при недостаточности розетки кардии отсутствует в течение 1 – 2 месяцев, или есть осложнения патологии,  следует использовать дополнительные диагностические методы:

• ЭФГДС и биопсия для исключения предраковых изменений;
• исследование кислотности путем внутрипищеводной рН-метрии;
• исследование внутрипищеводного давления (манометрия);
• рентгеноскопия и рентгенография;
• УЗИ внутренних органов.

При наличии внепищеводных признаков недостаточности кардии желудка нередко необходима консультация соответствующих специалистов (ЛОР-врача, стоматолога, кардиолога, пульмонолога).

Главный метод подтверждения недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита – рН метрия. Показания к ее проведению:

• характерные проявления при отсутствии эндоскопических признаков воспаления;
• внепищеводные симптомы, имитирующие проблемы с сердцем;
• планирование хирургического вмешательства для устранения рефлюкса;
• выбор медикаментозных препаратов для купирования симптомов недостаточности кардии желудка.

Чувствительность этого метода достигает 95%.

Лечение недостаточности кардии

Цель медикаментозного вмешательства при недостаточности кардии, а также при рефлюкс-эзофагите - устранение симптомов патологии. Важная задача – профилактика образования язв, сужений, предраковых изменений. Назначаются лекарства для снижения заброса кислого содержимого ретроградно в пищевод. Показаны средства для уменьшения агрессивных свойств желудочного сока. Необходимы препараты для защиты слизистой.

Терапия состоит из основного курса (не менее двух месяцев) и поддерживающего лечения (до 1 года). При раннем прекращении терапии у 80 - 90% больных в течение 12 месяцев возникает рецидив недостаточности розетки кардии.

Немедикаментозные меры

Пациентам с недостаточностью кардии рекомендуется следовать таким советам по режиму питания:

• нормализовать или снизить вес;
• не курить;
• не переедать;
• ужинать не позднее чем за 3 часа до сна;
• отказаться от перекусов, есть 3 - 4 раза в день.

Следует избегать любых ситуаций, вызывающих рост внутрибрюшного давления. Усиливают проявления недостаточности кардии желудка использование корсета, тесной одежды, тугих поясов, поднятие тяжестей, наклоны, тренировки для пресса. Рекомендуется приподнять изголовье постели, чтобы не допускать появления изжоги во время сна.

В рационе людям с признаками недостаточности розетки кардии следует максимально ограничить:

• томаты и блюда из помидоров;
• кислые соки;
• продукты, вызывающие вздутие живота;
• шоколад и кофе;
• жирные блюда;
• алкоголь, газированные напитки;
• блюда с высокой или низкой температурой.

Некоторые лекарственные средства усиливают проявления недостаточности кардии. К ним относятся нитраты, прогестерон, нифедипин, антидепрессанты. Другие препараты способствуют воспалению при недостаточности кардии желудка – НПВС, доксициклин, хинидин.

Лекарственные средства

Медикаментозная терапия включает несколько групп лекарственных средств:

• Альгинаты

Такие препараты, как Гевискон, способны покрывать поверхность содержимого в желудке и препятствовать его обратному забросу. Они уменьшают выраженность дуоденогастрального, гастроэзофагеального рефлюкса. Альгинаты защищают клетки слизистой оболочки и сорбируют токсины.  Они отлично совместимы с антисекреторными средствами. Альгинаты должны быть препаратами выбора при изжоге у беременных, они безопасны и эффективны на любом сроке гестации. Также их советуют при недостаточности кардии желудка кормящим женщинам. Поскольку эти средства не вызывают значительных неблагопритяных эффектов, их следует рекомендовать большинству людей с недостаточностью кардии и симптомами воспаления пищевода.

• Антациды

Антацидные средства на основе алюминия, магния и кальция показаны при редком появлении жалоб, связанном с несоблюдением рекомендованного образа жизни. Их можно использовать как монотерапию периодически возникающей изжоги на начальной стадии недостаточности кардии.

• Адсорбенты

К средствам этой группы относится Смекта. Она нейтрализует действие желудочного сока и тем самым защищает слизистую оболочку при недостаточности розетки кардии. Адсорбенты можно использовать как монотерапию при начальной стадии недостаточности кардии.

• Прокинетики

Эти препараты стимулируют моторику желудка и нижележащих участков системы пищеварения. Они уменьшают ретроградный заброс желудочного содержимого и применяются в целях коррекции тяжелых форм недостаточности кардии и привратника.

• Ингибиторы протонной помпы

Это наиболее эффективные и практически безопасные средства при недостаточности кардии. Чем сильнее выражено воспаление, тем дольше их необходимо принимать. В случаях недостаточности кардии с легким течением воспаления достаточно их использование в течение 4 недель. При наличии неблагоприятных факторов (изжога чаще 2 раз в неделю или более 6 месяцев, мужской пол, возраст более 60 лет, эрозивный эзофагит в анамнезе) продолжительность лечения недостаточности кардии желудка значительно увеличивается.

Хирургическое лечение

Показания к хирургическим вмешательствам – осложненное течение рефлюкс-эзофагита, которое нередко наблюдается на фоне выраженной недостаточности кардии:

• частые кровотечения на фоне недостаточности кардии пищевода;
• стриктура (сужение) пищевода;
• высокая степень дисплазии эпителия;
• рецидивирующая аспирационная пневмония.

Хирургические методы лечения недостаточности кардии желудка очень эффективны. Они воздействуют на причину патологии, а не на ее симптомы (как медикаментозная терапия). Удовлетворены результатами операции при недостаточности розетки кардии более 90% пациентов. После нее значительно сокращается потребность в медицинском наблюдении и приеме лекарств. Однако у хирургического вмешательства есть и недостатки, связанные с риском осложнений, плохой переносимостью операции, необходимостью повторной операции.

При предраковых изменениях вследствие недостаточности кардии желудка возможно использование эндоскопических методов лечения – лазерная и фотодинамическая деструкция, электрокоагуляция измененных участков слизистой оболочки.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020; 30(4):70–97.
2. Циммерман Я.С., Вологжанина Л.Г. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: современное состояние проблемы и перспективы. Клин. мед. 2016; 94 (7): 485—496.
3. Баратова, Д. С. Особенности клинического течения внепищеводных проявлений гастроэзофагальной рефлюксной болезни / Д. С. Баратова. // Молодой ученый. — 2016. — № 11 (115). — С. 1139-1141.