Новый стандарт диагностики и лечения при угрожающем выкидыше

В 2023 году полностью обновилась нормативная база по оказанию медпомощи при выкидыше. В январе выпущены обновленные Клинические рекомендации, разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов, и вступил в силу приказ Минздрава № 1н со стандартом диагностики и лечебной тактики при самопроизвольном аборте. На эти документы практикующие врачи опираются в своей повседневной работе.

Выкидыш: краткая информация

Под выкидышем следует понимать самопроизвольное изгнание плода из полости матки на сроке до 22 недель беременности. В 80% случаев перед эвакуацией плодного яйца происходит гибель плода. Российская статистика по выкидышам крайне удручающая: каждая пятая беременность заканчивается самопроизвольным абортом. 80% случаев приходится на срок до 12 недель.

Около половины выкидышей обусловлено хромосомной анеуплоидией – неправильным количеством хромосом у плода. Вероятность этого нарушения увеличивается с возрастом беременной. Риск выкидыша повышается в следующих случаях:

беременная старше 35 лет, отец ребенка старше 40 лет;
самопроизвольное прерывание беременности в анамнезе (один случай увеличивает риск повторного выкидыша примерно на 15%, два случая – на 35%);
ожирение (ИМТ >30 кг/м²) или чрезмерно низкая масса тела беременной (ИМТ <18,5 кг/м²);
употребление более 5 чашек кофе в день, спиртного, наркотиков;
ОРВИ с лихорадкой более 38°С, хронические инфекции, включая туберкулез, ВИЧ, сифилис, токсоплазмоз и хламидиоз;
недостаток фолиевой кислоты и прием некоторых медикаментозных средств (НПВС, интраконазола, вит. А, пароксетина и т. д.);
хронические невоспалительные заболевания женской половой сферы (миома, поликистоз яичников), аномальное развитие матки (например, двурогая матка) и операции на ней;
тяжелая тромбофилия, целиакия, диабет и патология щитовидной железы;
внешнее неблагоприятное воздействие (шум, вибрация, пары ртути, нитрокраски и др.) на работе и в быту.

Процесс выкидыша проходит следующие этапы:

Угрожающий выкидыш

На фоне гипертонуса матки из половых путей появляются кровянистые выделения. Беременная жалуется на нарастающую тянущую боль в пояснице и низу живота. Плод еще жив, на УЗИ фиксируется его сердцебиение. Матка имеет соответствующие сроку беременности размеры, шейка не раскрыта. Своевременная медпомощь на этом этапе в 85% случаев гарантирует благоприятный исход.

Выкидыш в ходу

Из-за маточных сокращений появляются регулярные болезненные схватки, при разрыве плодного яйца подтекают околоплодные воды. Шейка матки открыта, плодное яйцо (полностью или частично) продвигается по цервикальному каналу и в итоге выходит во влагалище. В этом случае спасти плод не удастся.

Неполный выкидыш

При свершившемся прерывании беременности в матке остаются фрагменты плодного яйца, которые препятствуют остановке кровотечения.

Инфицированный выкидыш

Без оказания квалифицированной помощи через открытый зев в полость матки проникает инфекция. На фоне постоянной боли внизу живота повышается температура, в кровянистых выделениях может появиться примесь гноя. При осмотре беременной фиксируется учащенное дыхание/пульс, напряженность передней брюшной стенки. Без лечения высок риск распространения инфекции и развития сепсиса.

К состоянию выкидыша также относится замершая беременность. На сроке до 22 недель останавливается развитие эмбриона, однако самопроизвольная его эвакуация из матки не происходит.

Диагностика выкидыша

В новом стандарте Минздрава перечислены мероприятия по оказанию первичной и специализированной медпомощи, которая оказывается экстренно/планово в амбулаториях или стационарах. В первую очередь пациентку осматривает акушер-гинеколог. При выявлении маточного гипертонуса и признаков угрожающего/начавшегося выкидыша беременной назначают следующие лабораторные исследования (указаны в порядке убывания частоты оказания медуслуги):

мазок из влагалища, определение гонококка, трихомонады, хламидии, микоплазмы – выявление и лечение инфекций при угрожающем выкидыше поможет сохранить беременность;
уровень ХГЧ в крови с интервалом в 48 часов (при невозможности исследования крови определяют уровень гормона в моче) – если показатель удвоился, угрозы прерывания беременности нет, в остальных случаях требуется наблюдение за пациенткой, контрольное УЗИ или диагностическая лапароскопия;
С-реактивный белок в крови – более 8 мг/л указывает на угрозу выкидыша, при вирусной инфекции повышается до 19 мг/л;
ПСИФР-1 в слизи из цервикального канала – положительный результат экспресс-теста указывает на высокий риск выкидыша в ближайшую неделю;
тест на подтекание околоплодных вод – выявляет наличие амниотической жидкости в слизи из цервикального канала;
уровень ПАМГ-1 в слизи цервикального канала – повышенный уровень также указывает на разрыв плодных оболочек.

Важно! Частота ложноположительных результатов исследований на подтекание околоплодных вод колеблется в пределах 5–30%.

В Клинических рекомендациях также указано, что если у отца отрицательный или неустановленный резус-фактор, беременной необходимо определить антитела к резус-антигенам. Анализ делают на этапе угрожающего выкидыша, когда есть шанс сохранить плод и предотвратить развитие гемолитической болезни. При прерванной беременности результаты этого исследования позволят провести резус-иммунизацию женщины.

При подозрении на выкидыш пациентке делают УЗИ матки. Более информативно исследование трансвагинальным доступом. Обычное УЗИ через переднюю брюшную стенку делают только одной беременной из десяти. В каждом третьем случае необходимо одновременно провести УЗИ плода.

Стандарт лечения при угрожающем выкидыше

Лечебная тактика зависит от стадии выкидыша. В среднем лечение занимает 11 дней. Если пациентка находится в стационаре, ее ежедневно осматривает акушер-гинеколог. Утвержденный стандарт гарантирует ей наблюдение и уходовые процедуры, которые выполняет средний/младший медперсонал.

Для контроля эффективности лечения повторно могут взять кровь на уровень ХГЧ, сделать трансвагинальное/трансабдоминальное УЗИ матки. Пациентке назначают стандартную диету. В приказе Минздрава также прописаны дозировки и длительность приема конкретных лекарственных препаратов:

Дротаверин (Но-шпа) – назначают каждой четвертой из десяти пациенток (целесообразно только на этапе угрозы выкидыша для снижения маточного тонуса) в среднесуточной дозе (ССД) 80 или 160 мг в течение 10 дней.
Препараты транексамовой кислоты – для восполнения ущерба от кровопотери, назначают каждой третей пациентке в дозе 1 500 мг, реже 3 150 мг в течение 5 дней.
Прогестерон – согласно исследованиям, этот половой гормон на 36% снижает риск прерывания беременности при угрожающем выкидыше. Его назначают каждой четвертой женщине в ССД 400 мг в течение 10 дней.
Дидрогестерон – аналог прогестерона с более высоким уровнем всасываемости (на 10–20% выше, чем у прогестерона) точечно воздействует только на прогестероновые рецепторы эндометрия. Этот препарат предпочитают в 75% случаев, назначают в дозе 40 мг разово или по 30 мг в течение 10 дней.

Будущие мамы часто жалуются, что при выявлении гипертонуса матки врач направляет их в стационар, где «кроме витаминов ничего не делают». Однако мало кто из них понимает, что ограничительный режим и эмоциональный покой с минимальной медикаментозной поддержкой в условиях больницы является одним из самых действенных методов устранения угрозы выкидыша.

От грамотно проведенного лечения зависит не только сохранность плода, но и жизнь беременной женщины. Чтобы родить здорового малыша, настоятельно рекомендуем выполнять все рекомендации наблюдающего за беременностью акушера-гинеколога.

Автор: Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Стаж работы – 16 лет.

Литература

Приказ № 1н, утвержденный Минздравом 09.01.2023 г.
Одобренные Минздравом Клинические рекомендации «Выкидыш (самопроизвольный аборт)» Российского общества акушеров-гинекологов.
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Сравнительная характеристика прогестерона и синтетических прогестинов в аспекте клинического использования при терапии прогестерондефицитных состояний. РМЖ. 2003; 16:929.
Xiao-Xue Wang, Qing Luo, Wen-Pei Bai. Efficacy of progesterone on threatened miscarriage: Difference in drug types. J Obstet Gynaecol Res. 2019 Apr; 45(4): 794-802.