Новый стандарт лечения цирроза и фиброза печени

Ранее при лечении цирроза печени врачи ориентировались только на Клинические рекомендации для гастроэнтерологов. С начала 2023 года вступил в действие приказ Минздрава № 810н, который утверждает стандарт оказания медпомощи при циррозе/фиброзе печени взрослым пациентам. Для рядовых россиян это означает, что комплекс диагностических исследований и назначенное лечение проводятся в порядке, изложенном в этом приказе.

Цирроз печени: кратко о заболевании

Под циррозом подразумевают нарушение регенеративной функции клеток печени (гепатоцитов) и их замещение соединительной тканью. Без лечения фиброзный процесс приводит к нарушению функций печени и тяжелым последствиям. В новом приказе перечислены коды заболевания по МКБ Х, отражающие основные причины патологических изменений:

• К70.3 – алкогольный цирроз

Алкоголизмом страдает около 10 млн россиян. У 500 тыс. – 1 млн из них диагностирован цирроз, который развивается в течение 10 лет злоупотребления спиртным.

• К71.7 – токсическое воздействие на печень с развитием цирроза/фиброза

В эту категорию относятся все тяжелые поражения печени, вызванные воздействием гепатотоксических ядов. Это могут быть медикаментозные средства (НПВС, стероиды/эстрогены, антибиотики, химиотерапевтические и противотуберкулезные препараты), токсины, вырабатываемые грибковыми патогенами (например, имеющимися в арахисе) и лекарственные травы (чистотел, сенна и даже популярный БАД для похудения «Гербалайф»).

• К74 – фиброз, цирроз печени

Этот код указывают в медицинских картах пациентов, у которых причина цирроза не столь очевидна.

Лечением цирроза занимаются гастроэнтерологи. Профессии «гепатолог» в квалификационном списке медицинских работников пока нет. Помимо основного диагноза, в медкарте отмечают осложнения, возникшие на фоне фиброзного поражения печени:

• К72 – печеночная недостаточность за исключением случаев, указанных в других разделах МКБ.
• К76.6. – портальная гипертензия, которая проявляется варикозом вен желудка/пищевода, асцитом (скоплением жидкости в брюшной полости) и кровотечениями из ЖКТ.
• К76.7 – гепаторенальный синдром, указывающий на почечную недостаточность при циррозе.

Цирроз считается неизлечимым заболеванием. Однако при своевременном выявлении и полноценном лечении вполне возможно приостановить фиброзное замещение гепатоцитов и сохранить функциональность печени.

Диагностика цирроза и фиброза печени

Обычно пациенты с признаками поражения печени сначала обращаются к терапевту или семейному врачу. После сбора жалоб и осмотра доктор направляет больного к узкому специалисту гастроэнтерологу, а при его отсутствии самостоятельно назначает обследование. Для диагностики цирроза и фиброза печени проводят следующие лабораторные исследования (перечислены по убыванию частоты назначения):

• общие анализы крови/мочи – стандартные исследования при первичном обращении;
• биохимический анализ – на поражение печени указывает повышение билирубина/АСТ/АЛТ;
• коагулограмма – наблюдается снижение показателей альбуминов, протромбина и холестерина;
• протеинограмма при проведении капиллярного электрофореза – при циррозе печени повышен альфа-1/2-глобулины;
• микроскопическое, бактериологическое исследования, цитология жидкости, взятой с помощью пункции брюшной полости, и определение активности амилазы в пробе – при асците, подозрении на спонтанный перитонит (осложнение цирроза);
• анализ крови на С-реактивный белок – маркер воспаления;
• анализ на антиген HbsAg (вирусный гепатит В), антитела IgG/IgM к вирусу гепатита С, реже гепатита D – выявление вирусной инфекции, как частой причины цирроза печени;
• определение уровня ферритина в крови – повышенный показатель указывает на разрушение гепатоцитов.

Каждому десятому пациенту с циррозом печени назначают анализы на уровень церулоплазмина, насыщения трансферрина железом, прокальцитонина, а также экспресс-тест кала на токсины клостридии (эта инфекция осложняет течение болезни и ухудшает прогноз), посев мочи и исследование крови на стерильность при развившейся на фоне цирроза почечной недостаточности и подозрении на спонтанный перитонит.

Инструментальная диагностика цирроза включает следующие исследования:

• комплексное УЗИ брюшной полости;
• эзофагогастродуоденоскопию;
• дренирование брюшной полости для уменьшения асцита и взятия образцов жидкости для лабораторных исследований;
• КТ/МРТ брюшной полости с внутривенным контрастом.

При осложненном течении цирроза больным по показаниям проводят эластометрию печени, ЭКГ и торакоцентез для выведения жидкости из плевральной полости и взятия проб.

Утвержденная схема лечения цирроза печени

В приказе № 810н прописана медикаментозная терапия цирроза печени, которая включает следующие группы препаратов в указанных среднесуточных дозах:

• гепатопротекторы, медикаментозные средства для устранения интоксикации – Орнитин, 9/18/20 г;
• компоненты крови, кровезаменители – эритроцитарная масса (2 ед.), альбумин человека (20–80 г);
• растворы для нормализации водно-электролитного баланса – сложный физраствор с добавлением калия/кальция хлорида, 0,5–1 л;
• средства для парентерального питания – аминокислоты, 21 г;
• калийсберегающие диуретики – Спиронолактон, 200 мг;
• сульфонамиды для борьбы с асцитом – Торасемид 10 мг, допустима его замена Фуросемидом 40 мг;
• препараты соматостатина для коррекции показателей глюкагона (повышен при циррозе) – Октреотид, 1 200 мкг;
• аналоги антидиуретического гормона вазопрессина – Терлипрессин, 6 мг;
• препараты пенициллиновой группы для лечения/профилактики бактериального воспаления при циррозе печени – комбинация Пиперицаллина и Тазобактама, 12 000/1 500 мг;
• с той же целью другие группы антибактериальных веществ – цефалоспорины 3 поколения (Цефотаксим, 4 г), карбопенемы (Меропенем, 3 г) и/или макролиды (Эритромицин, 250 мг).

В зависимости от состояния пациента медицинская помощь оказывается амбулаторно, планово или экстренно в условиях стационара. Большинству больных с циррозом печени рекомендуют стандартную диету на протяжении минимум 2 недель. Пациенты в критическом состоянии направляются в отделение реанимации.

В утвержденном Минздравом стандарте прописан порядок госпитального лечения цирроза печени:

• ежедневный осмотр гастроэнтерологом, в палате реанимации – круглосуточное наблюдение;
• уходовые процедуры силами младшего/среднего медперсонала;
• проведение повторных коагулограмм, биохимии и общего анализа крови, а также УЗИ и ЭФГДС для контроля лечения;
• в тяжелых случаях переливание крови, оксигенотерапия.

К хирургическому лечению цирроза печени прибегают при наличии показаний и превышении пользы над рисками. В приказе указаны разрешенные хирургические процедуры и частота их проведения у больных с циррозом печени:

• постановка назогастрального зонда – примерно у одного пациента из 20;
• удаление перитонеальной жидкости при асците (парацентез) – каждому четвертому пациенту, возможна повторная манипуляция.

Крайне редко, примерно 1–3 пациентам из тысячи требуется торакоцентез, создание портокавального анастомоза, стентирование пищевода или эндоскопическое наложение латексных колец на варикозно расширенные пищеводные вены.

Цирроз печени зачастую диагностируется на поздней стадии, так как на начальном этапе не вызывает серьезных симптомов. Заболевание крайне опасно и в запущенной форме неминуемо приводит к мучительной гибели. Поэтому настоятельно не рекомендуем игнорировать незначительные признаки нарушения работы печени: тошноту, изжогу, пожелтение глазных яблок, давящее ощущение в правом подреберье. Своевременно оказанная квалифицированная медицинская помощь спасет вашу жизнь. Людям с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (гепатит, холецистит) советуем ежегодно проходить chek-up диагностику.

Автор: Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Стаж работы – 16 лет.

Литература

1. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.2022 № 810н «Об утверждении стандарта медицинской помощи взрослым при циррозе и фиброзе печени (диагностика и лечение)».
2. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Жаркова М.С., Жигалова С.Б., Киценко Е.А., Манукьян Г.В., Трухманов А.С., Маев И.В., Тихонов И.Н., Деева Т.А. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению фиброза и цирроза печени и их осложнений.
Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2021.