Новый стандарт лечения гастрита и дуоденита у взрослых

Минздрав продолжает обновлять законодательную базу по оказанию медпомощи пациентам с различными заболеваниями. 14.02.2023 года министерство утвердило приказ № 49н со стандартом лечения взрослых пациентов с гастритом и дуоденитом. Документ включает перечень диагностических исследований, лечебных мероприятий и усредненные суточные/курсовые дозы лекарственных препаратов. Приказом должны руководствоваться гастроэнтерологи и врачи-терапевты, которые непосредственно занимаются диагностикой и лечением гастрита/дуоденита. Пациенты могут сверить назначенное им лечение с законодательными нормативами.

Гастрит, дуоденит: кратко о заболевании

Гастрит – это острое/хроническое воспаление слизистой желудка, которое протекает в катаральной (поверхностной), эрозивной, гипертрофической, атрофической или смешанной форме. Зачастую при гастрите одновременно воспаляется 12-перстная кишка (код K29 по МКБ X – гастрит и дуоденит). Патология спровоцирована размножением хеликобактерии и погрешностями в питании. Немаловажную роль в развитии гастрита и дуоденита играет генетическая предрасположенность, вредные привычки (курение, злоупотребление спиртным), раздражение слизистой пищевыми токсинами и некоторыми медикаментами.

Заболевание проявляется болью в эпигастральной области, метеоризмом, запорами/поносами и другими диспептическими симптомами. Чуть более половины пациентов с признаками гастрита/дуоденита проходят лечение у терапевтов или семейных врачей. Лишь 49% больных самостоятельно обращаются или перенаправляются к гастроэнтерологам. Такая статистика в некоторой степени обусловлена нехваткой узких специалистов, особенно в удаленных населенных пунктах.

Диагностика гастродуоденита

На первичном осмотре терапевт/гастроэнтеролог собирает и фиксирует в медкарте:

• гастроэнтерологические жалобы – боль/жжение в эпигастрии, тошноту, отрыжку, изжогу, чувство быстрого насыщения, ощущение тяжести после еды;
• отягощенный анамнез – курение, злоупотребление алкоголем, вредные условия работы (например, с фреоном), диагностированные ранее анемия, сахарный диабет и аутоиммунные патологии, прием НПВС, которые способны вызвать желудочное кровотечение;
• ранее проводимое лечение – выявленная H. pylori, схема антихеликобактерной терапии и ее эффективность.

При физикальном обследовании врач может выявить налет на языке и болезненность во время пальпации эпигастральной области. Однако эти признаки свойственны не только воспалению желудка и 12-перстной кишки, нередко отсутствуют при гастрите и дуодените.

Согласно приказу № 49н, для подтверждения диагноза врач назначает следующие исследования (перечислены в порядке убывания частоты назначений):

• Общий анализ крови – при остром хеликобактерном гастрите показатели обычно в пределах нормы. При аутоиммунном воспалении обычно наблюдаются признаки В12-дефицитной анемии: снижение гемоглобина, повышение среднего объема эритроцитов МСV (норма – 80–100 фл) и содержания гемоглобина в красных кровяных клетках МСН (норма – 27–31 пг). Микроцитарная анемия со снижением гемолобина ниже 110 г/л и уменьшением МСV характерна для эрозивного гастрита с нарушением всасывания железа и явной/скрытой кровопотерей.
• Эзофагогастродуоденоскопия – эндоскопическая визуализация является наиболее информативным методом инструментального обследования, который выявляет характер и степень распространения воспалительного процесса в желудке и 12-перстной кишке. ЭФГДС позволяет провести рН-метрию для определения уровня кислотности и взять биопсийный материал из патологических участков.
• Микроскопическое исследование биопсийного материала, взятого при проведении ФГДС/операции, – определяет характер патологических изменений в желудке на клеточном уровне. Шести пациентам из 100 дополнительно проводят гистохимическую окраску биоптата (на Helicobacter pylori, грибковую инфекцию, слизь, злокачественное перерождение и предраковую кишечную метаплазию) или иммуногистохимический анализ для определения специфических антител к разным типам онкологии.
• 13С-уреазный дыхательный тест – анализ, выявляющий наличие в организме Helicobacter pylori по повышенному показателю 13С-меченной мочевины. Исследование назначают каждому второму пациенту. Чувствительность теста – 97–100%.
• Анализ кала на специфический антиген Helicobacter pylori – результаты интерпретируют в сочетании с клеточными и функциональными изменениями в желудке.
• Определение уровня гастрина в сыворотке крови – повышение показателя до 7-10 пмоль/л указывает на легкое снижение кислотности желудка, до 10-20 пмоль/л – на выраженный гипоацидный гастрит, выше 20 пмоль/л – на полное отсутствие соляной кислоты в желудочном соке (указывает на атрофию слизистой при длительно протекающем аутоиммунном или хеликобактер-ассоциированном гастрите).

В приказе № 49н перечислены только исследования, результаты которых указывают непосредственно на гастрит/дуоденит и позволяют контролировать эффективность лечения. При отсутствии эффекта в ходе лечения дополнительно назначают посев биоптата слизистой желудка для определения чувствительности хеликобактерии к определенным антибактериальным средствам. Биохимический анализ крови, кал на скрытую кровь, УЗИ, рентген и другие методы обследования назначаются в соответствии с сопутствующими признаками поражения других отделов ЖКТ, а также при подозрении на развитие осложнений.

Утвержденная схема лечения гастрита/дуоденита

Лечение гастродуоденита обычно проводится амбулаторно. Для контроля эффективности назначенной терапии пациент посещает врача минимум 3 раза. Тяжелые формы заболевания лечат в стационарных условиях в течение 16 дней с ежедневным врачебным осмотром и обеспечением ухода средним/младшим медперсоналом.

Медикаментозная терапия, препараты

Для лечения гастрита, дуоденита применяются только зарегистрированные в РФ лекарственные средства:

• Ингибиторы протонной помпы

Предпочтителен препарат третьего поколения Пантопразол с более высокой эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов. Средство назначают в среднесуточной дозировке 40 мг. Средняя длительность приема – 26 дней. Каждому 3–4 пациенту врачи выписывают Омепразол (ИПП первого поколения). Средняя доза составляет 40 мг, курс – 13 дней.

• Противоязвенные и гастропротекторные препараты

Каждому второму пациенту выписывают таблетки с висмута калия дицитратом (Виканол, Новобисмол, Де-Нол) в суточной дозе 480 мг курсом 25 дней. Другим назначают Ребамипид по 300 мг в сутки на протяжении 47 дней или комбинацию противорвотного средства Домперидон и Омепразола (Омез) в суточной дозе 30/20 мг в течение 1 месяца. Эти препараты ускоряют восстановление слизистой желудка и способствуют инактивации H. Pylori.

• Регуляторы моторики ЖКТ

Для устранения периодических поносов при гастрите/дуодените, вызванных спонтанной моторной активностью ЖКТ, назначают холинолитик Тримебутин по 600 мг в сутки в течение месяца. Заметим, что препарат отказывает спазмолитическое действие только при повышенной моторике и не провоцирует запоры при нормальной.

Если в клинической картине гастрита, дуоденита преобладают вздутие живота, тошнота/рвота и другие явления диспепсии, целесообразно назначить месячный курс Итоприда в суточной дозе 150 мг.

• Эрадикационная терапия, направленная против хеликобактерии

Минздрав рекомендует следующие препараты:

• Амоксициллин из группы пенициллинов – по 2 г в сутки 13 дней;
• Кларитромицин (макролиды) – по 1 г 13 дней;
• Метронидазол из группы противопротозойных средств – по 1 500 мг 15 дней (назначают каждому второму больному с гастритом и/или дуоденитом, вызывает сильную тошноту).

Пациентам стоит помнить, что самолечение может привести к ухудшению самочувствия и отсрочит выздоровление. Например, рекомендуемый Итоприд противопоказан беременным и детям до 16 лет, при подозрении на кишечную непроходимость и желудочно-кишечное кровотечение. Препарат может спровоцировать анафилактический шок, тремор рук и желтуху.

Дополнительные лечебные мероприятия

При гастрите, дуодените на фоне повышенной кислотности назначают стол №1. При гипоацидных гастритах показан стол №2. Диету следует соблюдать в течение 17 дней. После купирования острого периода пациента переводят на стол № 5 с минимумом гастрономических ограничений. Также для лечения и профилактики воспаления желудка и 12-перстной кишки используют психотерапевтические методы для устранения психосоматических факторов, лечебную физкультуру и общий массаж для укрепления защитных сил организма.

При лечении дуоденита и гастрита, помимо приказа Минздрава № 49н, терапевты и гастроэнтерологи руководствуются регулярно обновляемыми Клиническими рекомендациями. Лечебный курс повторяется при каждом эпизоде обострения. Так как пациенты зачастую обращаются за квалифицированной медпомощью с уже запущенным гастродуоденитом, лечение в среднем занимает 1 год. Чтобы минимизировать риск тяжелых последствий – язвенной болезни, кровотечений, опухолей – настоятельно рекомендуем обращаться к врачу при первых симптомах воспаления желудка.

 

Автор: Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Стаж работы – 16 лет.

Литература

1. Приказ Минздрава № 49н от 14.02.2023 г. «Стандарт медицинской помощи взрослым при гастрите и дуодените (диагностика и лечение)».
2. Ивашкин В. Т., Маев и. В., Лапина Т. Л., Федоров Е. Д., Шептулин А. А., Трухманов А. С., Конанова А. В., Абдулхаков Р. А., Алексеева О. П., Алексеенко С. А., Андреев Д. Н., Баранская Е. К., Дехнич Н. И., Кляритская И. Л., Козлов Р. С., Коган Е. А., Королев М. П., Корочанская Н. В., Курилович С. А., Ливзан М. А., Осипенко М. Ф., Павлов П. В., Пирогов С. С., Сарсенбаева А. С., Симаненков В. И., Тертычный А. С., Ткачев А. В., Успенский Ю. П., Хлынов И. Б., Цуканов В. В. Одобренные Минздравом Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и ассоциации «Эндоскопическое общество РЭНДО» по диагностике и лечению гастрита, дуоденита.