Перитонит: что это такое, причины, симптомы, лечение, операция

Встречается перитонит у более чем 4% пациентов с хирургическими заболеваниями. В четырех из пяти случаев причиной перитонита является острая хирургическая патология брюшной полости. А вот летальность при этой патологии может превышать треть всех случаев! По словам академика А.Н. Бакулева, более века перитонит привлекает внимание хирургов, но остается никогда не стареющей проблемой.

Перитонит: что это такое?

Брюшная полость изнутри выстлана тоненькой полупрозрачной оболочкой, называемой брюшиной (лат. peritoneum), которая еще и покрывает почти все органы, располагающиеся между диафрагмой и тазовым дном. Именно ее воспаление называется перитонитом. Поскольку связь этой оболочки с внутренними органами интимна, то ее воспаление приводит к реакции любого органа, расположенного в брюшной полости. Свободно расположенные органы покрыты висцеральным листком брюшины, который выполняет ряд физиологических функций:

• регулятор обмена жидкости (с одной стороны, брюшина выделяет в брюшную полость небольшое количество жидкости, благодаря которой сила трения между органами минимальна; с другой стороны, она может всасывать свободную жидкость из брюшной полости и другие элементы);
• функцию механической защиты каждого органа с элементами иммунного ответа;
• локализации патологического процесса за счет выделения фибрина и образования спаек для ограничения патологического очага.

Перитонит за счет большого количества органов в брюшной полости и сложностей анатомии является очень серьезной проблемой, при которой быстро нарастает интоксикация организма и нарушается работа многих органов, что влечет за собой полиорганную недостаточность.

Причины болезни

Наиболее часто причиной перитонита становится острая воспалительная патология (аппендицит, холецистит, панкреатит, гинекологические проблемы) или состояния, сопровождающиеся нарушением целостности стенки органа (перфоративная язва, химический ожог, ранение, травма с поражением целостности органа).

Иногда источником патологии является несостоятельность хирургических швов после оперативного вмешательства на фоне изменений ткани в виде выраженного воспаления или размозжения ее.

В группе риска по заболеванию перитонитом трудоспособные мужчины с патологией желудочно-кишечного тракта или склонные к рисковым видам спорта. Именно эта категория редко сразу обращается к врачам при болях в животе, после травм даже при наличии болевого синдрома. А ведь чем быстрее выявлена патология, тем лучше прогноз для пациента.

Классификация

Перитонит классифицируется по многим параметрам, каждый из которых дает определенную информацию об имеющемся процессе и влияет на процесс и объем лечения.

1. По происхождению перитонит делится на:

• первичный перитонит, или спонтанный, встречается не более чем в 5% случаев и развивающийся без нарушения целостности органов за счет попадания инфекции через крови или лимфу;
• вторичный перитонит (самая частая форма) возникает при наличии любой острой хирургической патологии (аппендицит, непроходимость кишечника, панкреатит или холецистит) или в результате травмы органов брюшной полости);
• при третичном перитоните на фоне нарушения иммунитета после эффективного лечения перитонита процесс вновь активизируется и течет агрессивно с плохим ответом на медикаментозное лечение.

2. По объему процесса воспаления различают следующие формы:

• местный перитонит, занимает небольшое пространство вокруг воспаленного органа;
• отграниченный перитонит располагается в конкретном месте и отделен от других органов брюшной полости соединительными спайками и фибрином (межпетельный кишечный или поддиафрагмальный абсцессы);
• разлитой перитонит поражает большое пространство в брюшной полости, имеет тенденцию к увеличению объема.Частным случаем является общий перитонит, захватывающий все отделы брюшной полости и имеющий серьезный прогноз.

3. По характеру экссудата в брюшной полости перитонит делят на серозный (самый легкий вариант), геморрагический (с примесью крови), фибринозный или гнойный. Кроме патологической жидкости, в экссудате могут быть обнаружены желчь, моча и даже кишечное содержимое при нарушении целостности органа.

4. По характеру и времени воспалительного процесса перитонит подразделяется на острый и хронический.

Кроме перечисленных видов классификаций, врачи делят перитонит по основной причине: бактериальный (при наличии инфекционного возбудителя) или вирусный, асептический (например, посттравматический), канцероматозный при наличии злокачественной опухоли, ревматоидный при наличии гранулем и другие.

Мангеймский индекс как отражение тяжести перитонита

По клиническому течению перитонит разделяют по степени тяжести: легкую, среднюю и тяжелую. Такое разделение помогает правильно выбрать тактику лечения и объем хирургического вмешательства. Для упрощения оценки тяжести состояния пациента используют так называемый мангеймский индекс перитонита, когда за каждый критерий начисляется определенное количество баллов, суммирующихся в конце: женский пол - 5, возраст старше 50 – 5, наличие рака – 4, длительность перитонита более суток – 4, недостаточность органов – 7, толстый кишечник как причина – 4, перитонит диффузный – 6 и вид экссудата: серозный (0), мутно-гнилостный 6, каловый 12.

Таким образом, можно набрать от 0 до 47 баллов, которые свидетельствуют о степени тяжести перитонита: легкая степень или первая степень тяжести при наборе до 21 балла, средняя – до 29 баллов и выше 29 – тяжелая степень. С ростом степени тяжести растет риск и, соответственно, летальность среди пациентов.

Симптомы и признаки перитонита

Развитие перитонита достаточно быстрое, хотя некоторые специалисты выделяют хронический перитонит. Основные жалобы при развитии воспаления:

• сильная боль в животе, которая нарастает и усиливается при движении;
• тошнота и нередко рвота;
• повышение температуры, нередко до очень высоких цифр;
• выраженная слабость, потливость;
• адинамия, озноб;
• отсутствие стула и мочи;
• вздутие живота;
• сердцебиение, которое может сопровождаться одышкой.

Кожные покровы изменяют цвет набледный, затем землистый, человек может принять вынужденное положение для облегчения боли. При осмотре определяются страдальческое выражение лица, боли в животе, усиливающиеся при пальпации, напряжение мышц передней брюшной стенки.

Стадии заболевания

Симптомы перитонита чаще появляются на фоне симптоматики основного заболевания и прогрессируют по стадиям.

1. В реактивную стадию боль характерна в месте воспаления локально с тошнотой и рвотой, затем начинает распространяться по всему животу, может иррадиировать в другие органы. Живот уже напряжен, аппетит отсутствует, температура начинает подниматься.
2. Токсическая фаза свидетельствует о нарастании интоксикации и утяжелении общего состояния: снижается артериальное давление, учащается пульс, появляется одышка, парез кишечника, задержка газов.
3. В терминальную стадию усиливаются кишечная непроходимость и полиорганная недостаточность: рвота многократная без улучшения состояния, вздутие живота, нарастание одышки, падение АД, отсутствие мочи.

Чем раньше установлен клинический диагноз и начато оказание специализированной медицинской помощи, тем лучше прогноз. На 1 этапе смертность около 10%, на последнем выживаемость один из десяти.

Диагностика перитонита

После первичного осмотра врачом, который проводится в сжатые сроки, назначается ряд анализов и диагностических процедур: общий и биохимический анализы крови, обзорная рентгенография брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости. Обычно минимального обследования достаточно для предварительной диагностики и интенсификации медицинской помощи.

При необходимости и возможности используются компьютерная томография или другие визуализирующие техники, однако если остается даже подозрение на перитонит, то самой эффективной мерой будет лапароскопия.

Под лапароскопией понимают введение через небольшое отверстие в брюшную полость гибкого проводника с видеокамерой для точного определения источника перитонита и оценки проблем в брюшной полости. Метод очень эффективный, так как не всегда удается правильно определить источник заболевания.

Лечение перитонита у взрослых

При наличии перитонита вмешательство только хирургическое и максимально быстрое. До операции возможен короткий период предоперационной подготовки, который зависит от вида перитонита и состояния пациента. Этим действием хирурги стабилизируют больного и готовят его организм к оперативному вмешательству, могут использоваться:

• солевые или дезинтоксикационные растворы для восполнения объема циркулирующей крови и нормализации кислотно-щелочного равновесия;
• антибиотики широкого спектра действия для уничтожения патологической флоры;
• вазотоники для поддержания артериального давления;
• препараты для усиления диуреза.

В каждом конкретном случае набор медикаментов свой, но принципы лечения перитонита едины. Если использовалась лапароскопия, то при определении проблемы оперативное вмешательство расширяется до полноценной операции. А изредка возможно оперативное лечение через имеющееся отверстие без большого разреза.

Оперативное вмешательство

Чаще при операции используют срединный разрез для максимального доступа ко всем органам брюшной полости, особенно если источник не выявлен. Для эффективного вмешательства важно выявить и убрать источник воспаления, а затем помочь организму справиться с инфекцией.

Во время операции сначала обязательное промывание брюшной полости с удалением всего накопившегося там экссудата. Если содержимое каловое или желчное, то промывание должно производиться до чистых вод.

При обнаружении, например, прободного отверстия оно ушивается или иссекается со сшиванием краев; иногда происходит удаление травмированного органа (например, селезенки). Следующим этапом следует декомпрессия кишечника, или освобождение кишки для борьбы с давлением и уменьшения пареза.

Затем устанавливаются дренажи для оттока выделяемого экссудата наружу, ушивается рана и операция заканчивается. Если операция проводится в реактивную фазу и площадь поражения небольшая, возможно ушивание послеоперационной раны без дренажей. Такое используется при уверенности врача, что пациент справится с заражением самостоятельно.

Послеоперационный период

После оперативного вмешательства продолжается консервативная терапия, направленная на уничтожение патологической флоры, дезинтоксикацию, восстановление функций поврежденных органов. В этот период важно не допустить осложнений, для чего и продолжается лечение с постоянным мониторингом состояния.

Если вмешательство произведено не поздно, прогноз благоприятный. При задержке операции перспектива зависит от объема поражения, состояния и базового здоровья пациента, мастерства хирургов. Важно не пропустить возникновение осложнений, поэтому круглосуточное наблюдение после операции.

Диета после операции

Лечебным воздействием обладают не только операция и медикаментозные препараты, но и лечебное питание. С учетом возможного пареза кишечника и отсутствия аппетита при перитоните, полноценное питание возможно не ранее чем при восстановлении работы кишечника, то есть через 2 – 5 дней.

Во избежание расхождения швов некоторое время пища не должна поступать в кишечник, чтобы не тормозить его заживление. Кроме того, некоторые продукты могут вызвать дополнительную интоксикацию, что недопустимо. Время восстановления у каждого пациента будет разным, но основные постулаты обязательны.

1. В первые сутки голод при введении жидкостей внутривенно, возможно лишь полоскание ротовой полости и смачивание губ.
2. Со вторых суток по разрешению врача возможно небольшое количество воды внутрь, но питание остается внутривенным.
3. Если состояние стабильно и нет предпосылок к осложнениям, на третьи сутки можно ввести небольшое количество жидкой пищи с помощью зонда для оценки реакции организма.
4. Когда появляются признаки восстановления работы кишечника (отхождение газов, позывы к опорожнению кишечника), пациенту разрешают принимать пищу внутрь. Но при этом качество ее должно быть химически и физически щадящим.

Имеет значение режим приема пищи: несколько раз в день в теплом виде, а сама диета включает переработанные термически обработанные и измельченные продукты без раздражающего действия. Исключены абсолютно в этот период копчености, субпродукты, консервы любые, пряности, десерты и продукты с усиленным газообразованием (бобовые, капуста).

Особенности у детей

Очень серьезная проблема из-за анатомических особенностей и быстрой скорости всех реакций за счет незрелого сальника. У новорожденных частыми причинами перитонита становятся мутации и повреждения стенки кишечника, в дошкольном возрасте преобладают воспалительные процессы в виде аппендицита, позже причинами могут быть привычные взрослым холецистит или язвенная болезнь.

У ребятишек на фоне неразвитого иммунитета инфекция размножается активно и симптомы нарастают лавинообразно. Тем важнее вовремя распознать патологию и обратиться к врачу. При выявлении перитонита обязательна предоперационная интенсивная подготовка для стабилизации состояния и экстренное оперативное вмешательство.

Чем раньше диагностировано заболевание, тем лучше прогноз. Профилактикой перитонита у малышей будет наблюдение мамы во время беременности, грудное вскармливание и рациональное питание.

Перитонит желчный и каловый

В зависимости от характера экссудата в брюшной полости различают желчный перитонит, когда в брюшной полости оказывается желчь и каловый перитонит при перфорации кишечника. Оба вида перитонита являются серьезной патологией и без лечения приводят к летальному исходу.

Во избежание заболевания не следует игнорировать хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, выполнять назначения лечащего врача, а при подозрении на перитонит не тянуть с осмотром. При своевременной диагностике и оперативном вмешательстве прогноз может быть благоприятным.

Гнойный перитонит брюшной полости

Одна из самых серьезных форм заболевания, когда в брюшной полости скапливается много гнойного экссудата, ведущего к образованию сепсиса при попадании инфекции в кровяное русло. Частыми причинами являются острые хирургические заболевания брюшной полости и ли инфицированные травмы.

При снижении иммунного статуса организма происходит быстрая генерализация процесса с поражением всех систем органов и развитием полиорганной недостаточности. Крайне важна быстрая диагностика процесса и экстренное хирургическое вмешательство.

Вирусный перитонит

Встречается очень редко и даже если первичным возбудителем был вирус, позже присоединится бактериальная флора. В основе вирусного перитонита ослабление защитной функции иммунной системы. Принципы лечения такого вида перитонита общие, но можно медикаментозно добавлять противовирусные препараты (антибиотики не действуют на вирусы!).

Внешне или по клинике определить вид возбудителя невозможно, поэтому выявить наличие вируса позволяет морфологическое исследование, а результаты его не моментальные.

Чаще вирусными перитонитами страдают домашние любимцы – кошки, но это уже другая история. И заразиться от кошек вирусным перитонитом практически невозможно. Интересно, что вирусный перитонит у кошек часто вызывает коронавирус.

Перитонит у женщин

Женский пол не склонен к перитониту сильнее, чем мужчины, но у женщин больше причин для его возникновения за счет расположения в малом тазу женских половых органов (маточные трубы, яичники, матка). Поэтому при подозрении на перитонит у женщин врач поинтересуется репродуктивной функцией, календарем менструаций, беременностями и родами.

При подозрении на перитонит обязателен осмотр гинеколога и хирурга для оценки состояния и выявления основной причины заболевания. Кроме прочего, при женских заболеваниях могут наблюдаться явления перитонизма – неярко выраженные признаки раздражения брюшины без инфицирования. Например, такая ситуация возможна при разрыве фолликула или болезненных менструациях, что не всегда требует оперативное вмешательство.

Таким образом, при подозрении на перитонит у женщин к объему исследований добавляется консультация гинеколога, который при необходимости может провести пункцию заднего свода для получения экссудата из малого таза и более точной оценки диагноза.

Профилактика перитонита

Профилактика перитонита основывается на его причинах, поэтому помним об основных моментах.

1. Наблюдение женщины и контроль за ее состоянием во время беременности для профилактики перитонита новорожденного.
2. Своевременное выявление и лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта и женской половой сферы.
3. Профилактика травматизма при занятиях спортом или на рабочем месте.
4. Для адекватной работы иммунной системы используются все принципы здорового образа жизни.

Если все же проблема возникнет, не тяните с обращением в лечебное учреждение. Чем раньше установлен диагноз, тем лучше будет прогноз.