ЗПР (задержка психического развития) у детей: что это такое, причины, диагностика, рекомендации невролога

Набор символов «ЗПР», к сожалению, стал на слуху у многих молодых родителей, дедушек и бабушек, обожающих своих внуков. Задержка психического развития – именно так расшифровывается эта популярная аббревиатура. Она обозначает отставание ребенка в психическом развитии от своих сверстников, являясь составной частью отставания в общем развитии.

Вообще, всё, что касается развития, психических состояний, психопатологий, неврологических расстройств – настолько сложно и размыто в своих гранях, определяется таким количеством терминов, критериев (чуть ли не ежедневно пополняющихся), что провести диагностику и правильно квалифицировать состояние, установить ЗПР за 15-20 минут невозможно. А современный подход к определению ЗПР у детей оставляет желать лучшего, диагноз ЗПР очень часто – ложный, как показывает многолетняя практика.

Если вашему ребенку поставлена ЗПР, не поленитесь, уточните диагноз и у других профильных специалистов. Помните, врач ставит диагноз, опираясь на собственные знания, личный опыт. Он увидит лишь те симптомы, которые знает. И в этом нет ничего плохого и предосудительного – диагностический опыт приходит к специалисту со временем. Но! В вашем случае этого времени нет, обращайтесь к другим докторам. Не с целью опровергнуть «непонравившийся» диагноз, а для выяснения истинной картины. Услуга «второе мнение» – замечательный вариант. В ряде стран, кстати, лекарство не купишь, если в рецептурном бланке не распишутся несколько независимых специалистов. Полезная практика.

Не спешите вешать ярлык ЗПР (задержка психического развития) ребенку!

Начнем с печального. Если бегло ознакомиться с данными статистики, то картина психического состояния современных детей, мягко говоря, неудовлетворительная. Но, к самой статистике я обратился лишь по причине подготовки настоящего обзора. Признаюсь, к статистике состояния умственных способностей ребятишек я отношусь с большим недоверием. И вот почему: не открою ни для кого секрета в том, что диагноз ЗПР – задержка психического развития ставится чуть ли не машинально, бездумно навешивая на малышей «ярлыки дефективности», не проводя предварительно всестороннего обследования, не вникая в суть проблемы.

Забегу немного вперед

Исходя из собственного опыта: на прием приходят перепуганные мамочки со своим чадом, жалуются на то, что у ребенка ЗПР, обнаруженная и прописанная в медкарту каким-то «добрым доктором» задержка психического развития (ох, не просто будет её снять впоследствии). Спрашиваю: какие обследования проводились? Как долго были на приеме у врача и т.д.? Ответы описывать не буду, они вам хорошо знакомы. Да, проблема такая, как ЗПР существует, но не погрешу, сказав, что примерно из 10 случаев, минимум половина «мимо».

И начинается у родителей бесконечный «поход по мукам», детским не медицинским реабилитационным центрам (в лучшем случае), по психологам, в изобилии населяющими соцсети, начинают лечить несуществующие болезни. Помогает? Вопрос риторический. Как первые, так и вторые могут только надумать и убедить вас в феноменальных результатах. Добрый совет – в ряде случаев полезнее будет идти к обыкновенному толковому педагогу восполнять пробелы в понимании элементарных вещей, которые вы, дорогие родители, по каким-то причинам не смогли или не стали давать своему ребенку (речь о большинстве случаев, при отсутствии явно выраженных патологий, органических повреждений). Зачастую и вмешиваться не нужно, без видимой на то причины.

Удивляться такому подходу некоторых специалистов не приходится, т.к. уже в «святая святых» – МКБ₁₁  такие критерии для определения психопатологий ставит, что «обнять и плакать». Можете проверить (ради интереса) мои слова. Найдите хотя бы в этом «чтиве» определение аутизма…

Поэтому, не всегда полезно идти «лечить» ЗПР у своего ребенка, сосредоточьте свою активность лучше на полноценном, всестороннем его обследовании. Зачастую виновниками проблемы оказываются сами родители – просто не занимались со своим ребенком. Всего лишь…, представляете, насколько все может быть просто? Впрочем, обо всем по порядку. Что это такое – задержка психического развития (ЗПР)?

Существует несколько типов ЗПР – задержек в развитии у детей. Они могут повлиять на физические, когнитивные, коммуникативные, социальные, эмоциональные или поведенческие навыки ребенка.

Часто задержки затрагивают более одной области развития ребенка. Некоторые имеют идентифицируемую причину. Однако для многих детей причина задержки или множественных задержек неясна.

Всё увязано в организме человека, не изолировано. Здоровье человека зависит от полноценного функционирования (связанных между собой) всех 12 систем организма. И было бы неправильным рассматривать задержку психического развития (ЗПР) как некий обособленный феномен. Поэтому предлагаю рассматривать тему «Задержка психического развития» комплексно, на основе общего развития. Ведь, к примеру, двигательные нарушения у ребенка мешают ему социализироваться, развивают комплексы неполноценностей, влияют на психоэмоциональное состояние, могут быть причиной депрессии. Меньше общения у детей – страдает их речь, заговорить такой ребенок может гораздо позже своих сверстников. Это лишь простой пример. Существует большое разнообразие схем и моделей, многофакторных причин, влияющих на задержку психического развития (ЗПР) у детей.

Различия в моделях развития у детей

Важно понимать, что не все дети развиваются одинаково, и это нормально. Некоторые дети могут не следовать нормальной схеме развития. К примеру, многие сперва ползают, прежде чем начинают ходить, отдельные же малыши вообще не проходят фазу ползания. У детей могут наблюдаться различия в скорости усвоения языка, социальных навыков, игр и поведения. Существует общее мнение, что мальчики, как правило, овладевают языком позже, чем девочки, что не подтвердилось исследованиями.

Сравнивать своего ребенка с другими – не лучшее занятие. Ваш ребенок уникален, другого такого никогда не было, нет, и не будет. Он уникален не в плане превосходства над остальными детьми, а в прямом смысле. Мы все разные хотя бы уже по мозгу. Быть может, в этом и есть причина, что люди редко понимают друг друга, а тем более, соглашаются.

Ставить диагноз ЗПР (задержка психического развития) ребенку, не прошедшему тот или иной неврологический тест, только на этом основании, как минимум, некорректно. К слову, паразитарная интервенция, нарушение микрофлоры у ребенка, могут проявляться «психической ненормальностью». Добавьте сюда обилие антибиотиков, детские смеси вместо материнского молока, плохое питание (а у кого оно сейчас хорошее?), недостаточное потребление воды и «гремучая смесь готова».

Нельзя исключать и период подготовки к беременности, само вынашивание плода и первый год адаптации к токсичной окружающей среде младенца. Отсутствие знаний у молодых родителей «как поступать правильно» – в большинстве случаев влияет на общее развитие ребенка, включая психическое. Так почему же не случиться задержке психического развития (ЗПР)?

Задержка развития: что это такое?

Задержка (включая ЗПР) возникает, когда ребенок не достигает основных этапов развития по сравнению со сверстниками. Это вызвано нарушениями в любой из следующих отдельных областей, таких как:  

• грубая и мелкая моторика;
• речь и язык;
• когнитивные способности;
• производительность;
• социальная, психологическая, сексуальная и повседневная деятельность (ADL – здесь и далее по тексту обозначение в скобках международной аббревиатуры терминов и определений).

Она может быть изолированной (с участием одного домена), множественной (с участием двух или более доменов) или глобальной (затрагивающей большинство областей развития).

Чтобы избежать длительной инвалидности, требуется раннее выявление ЗПР и вмешательство специалистов.

Немного о развитии

Развитие человека относится к физическим, когнитивным и психосоциальным изменениям, происходящим на протяжении всей жизни. Многие линии развития развиваются последовательно с течением времени, а также взаимодействуют друг с другом. Примеры некоторых линий развития:

• физиологическое развитие и гомеостаз;
• структурное и анатомическое развитие;
• развитие моторики – как мелкой, так и крупной;
• развитие языка (полный спектр коммуникативных навыков, включая жесты и речь);
• когнитивное развитие;
• развитие личности;
• социальное развитие;
• психологическое развитие;
• половое развитие
• развитие адаптивных навыков (повседневная деятельность[ADL]).

Развитие мозга плода начинается в течение первого триместра, точнее, на четвертой неделе беременности, и продолжается на протяжении всей беременности с очень быстрым ростом в раннем детстве, но продолжается активно в подростковом возрасте и в середине третьего десятилетия жизни с непрерывным развитием на протяжении всей жизни.

Задержка в развитии (ЗПР), как правило, определяется тем, что ребенок не достигает этапов развития по сравнению со сверстниками. Статистические термины часто используются для классификации степени задержки:

• легкая (функциональный возраст (FA) <33% ниже хронологического возраста (CA);
• умеренная (FA от 34% до 66% от CA);
• тяжелая (FA <66% от CA).

«Задержка психического развития» (ЗПР)  –  это общее описание широкого фенотипа, которое затем должно быть уточнено путем тщательного определения одного или нескольких элементов, связанных с областью нарушенного развития.

ЗПР – это не диагноз сам по себе, а скорее категоричный, иллюстративный термин, используемый в клинике!

Кроме того, термины, часто используемые для обозначения задержки психического развития (ЗПР), могут различаться в зависимости от области практики. Например, термин «умственная отсталость» не используется опытными специалистами в сочетании с термином «неспособность к обучению».

Умственная отсталость (ID) —  это нарушение развития, которое в основном влияет на когнитивное функционирование,  характеризуется значительным пожизненным дефицитом развития в областях, которые отвечают за обучение, решение проблем, развитие адаптивных навыков и независимость, как правило, с началом до 18 лет.

Нарушения развития — это очень большая группа синдромов, при которых типичные последовательности или паттерны развития нарушаются с задержками в этапах развития и/или отклонениями в процессах развития. К сожалению, ранний скрининг далеко не всегда и не для всех детей проводится тщательно и полностью, значительное число нарушений развития остаются недиагностированными и не лечатся. Увы, это реальность. Вина в этом (в первую очередь) родительская, впрочем, не меньшая ответственность должна ложиться как на саму структуру здравоохранения, так и персонально на докторов, «просмотревших» аномалии. 

Этиология (причины) ЗПР

Уязвимые периоды развития нервной системы чувствительны к воздействиям окружающей среды, поскольку они зависят от временного и регионального возникновения критических процессов развития (т.е. пролиферации, миграции, дифференцировки, синаптогенеза, миелинизации и апоптоза). Развитие нервной системы продолжается от эмбрионального периода до подросткового возраста.

Воздействие на развитие нервной системы и на психическое развитие

Воздействие на людей многочисленных агентов (например, рентгеновского облучения, метилазоксиметанола, этанола, свинца, метилртути или хлорпирифоса, многого другого) демонстрирует, что вмешательство в один или несколько из процессов развития может привести к развитию нейротоксичности – весомой причине ЗПР у детей.

Различные поведенческие области (например, сенсорные, моторные и когнитивные функции) обслуживаются разными областями мозга. Клинические расстройства у людей (например, шизофрения, дислексия, эпилепсия, аутизм) могут быть результатом вмешательства в нормальные процессы развития в нервной системе. Серьезную озабоченность вызывает возможность того, что воздействие нейротоксикантов в процессе развития может привести к ускорению возрастного снижения функций.

Уязвимость развивающегося мозга зависит от двух основных факторов воздействия. Первый относится к тому, достигает ли агент или его активный (е) метаболит (ы) развивающейся нервной системы, а второй фактор относится к периоду воздействия.

Воздействие токсикантов окружающей среды, совпадающее с процессами развития, с большей вероятностью вызовет неблагоприятные последствия. В целом, если воздействие происходит до или после развития органа, он менее уязвим, чем если бы воздействие происходило во время его формирования и развития.

Подводя промежуточные итоги, можно утверждать, что этиология задержки психического развития (ЗПР) многофакторна. Причины подавляющего большинства задержек в развитии являются идиопатическими (невыясненными, неопределенными). Этиология же установленных причин включает генетический, экологический и / или психосоциальный факторы.

Генетический  фактор

Сам по себе генетический субстрат задержки психического развития (ЗПР) неизвестен. Однако модели развития часто носят повторяемость случаев в семье (семейный характер): позднего начала способности ходить, разговаривать. Эти задержки в развитии могут представлять риск развития различных синдромов.

Окружающая среда

Большое количество факторов окружающей среды может привести к задержкам психического развития (ЗПР). Эти факторы могут повлиять в одном из множества этапов процесса развития.

Дородовой:

• наследственные нарушения — например, синдром хрупкой Х-хромосомы, синдром Дауна или хромосомные микроделеции и дупликации;
• ранние инфекции матери (например, краснуха, цитомегаловирус (ЦМВ), токсоплазмоз);
• поздние материнские инфекции (например, ветряная оспа, ВИЧ, малярия и т.д.);
• короткий интервал между беременностями;
• подростковая беременность;
• сосудистые патологии, кровоизлияния, окклюзии (сосудистая непроходимость);
• назначенные лекарства (противоэпилептические препараты (АЭП), цитотоксические и т.д.);
• тератогены / токсины (включая курение, алкоголь, опиоиды и т. д.);
• плохое питание, ряд других.

Перинатальный:

• задержка внутриутробного развития (IUGR), недоношенность, перивентрикулярная лейкомаляция (повреждение белого вещества мозга плода);
• гипоксически-ишемическая энцефалопатия (HIE), перинатальная асфиксия;
• метаболические — гипогликемия, нейротоксичность, связанная с билирубином, и т.д.;
• прием лекарственных препаратов;
• плохое питание, другие.

Послеродовой:

• нарушения обмена веществ, такие как гипогликемия, гипонатриемия или гиповолемия;
• врожденные ошибки метаболизма;
• тератогены / токсины — такие как свинец, мышьяк, ртуть и т.д.;
• травма головы новорожденного;
• инфекции (например, неонатальный менингит, энцефалит);
• материнский стресс (депрессия, тревога и т.д.);
• жестокое обращение, насилие в семье;
• недоедание — особенно дефицит витаминов и минералов, (железо, фолиевая кислота, витамин D, кальций и т.д.).

Что с этим делать?

В первую очередь необходимо выяснить истинную причину задержки психического развития. То есть, не спешить «корректировать» отклонения неизвестно чего.

Случай из практики: однажды я напросился присутствовать на приеме у одного по-настоящему успешного логопеда. Малыш, с которым она занималась, охотно принимал участие в занятии. Дошло время до работы с изображениями на карточках. И я отметил, что временами ребенок как бы «застывал», переставал реагировать, терял интерес к происходящему. Выяснилось, что он просто не узнает показанный объект, не знает о его существовании, не может идентифицировать, хотя предмет должен быть уже знаком ребенку в этом возрасте.
Что это означает? С ребенком родители не занимаются, если выразиться кратко. И речь сейчас не о логопедической проблеме, а о том, что даже такая, казалось бы мелочь, важна в развитии ребенка. В данном случае логопеду нужно было познакомить ребенка с новым для него объектом. И когда он его «принял, понял и осознал» занятия продолжились с таким же интересом со стороны малыша.

Для того, чтобы понять с «чем вы имеете дело», необходимо посетить доктора, который уделит время и внимание ребенку в таком количестве, сколько потребуется для точной диагностики.

Должен быть собран всесторонний анамнез и проведен тщательный медицинский осмотр. Они являются важными элементами обследования детей с задержками в развитии (ЗПР). Дополнительную информацию также можно получить, играя с ребенком, используя соответствующие возрасту игрушки (например, игрушечные машинки, кубики, цветные карандаши и бумагу), а также наблюдая, как ребенок передвигается по клинике. Кроме того, домашнее видео может оказаться полезным. Многие ли доктора играют с детьми? Тот еще вопрос…  Но они есть.

Врач должен получить исчерпывающие данные обо всем процессе развития ребенка от зачатия до текущего возраста, собрать подробную семейную историю, по крайней мере, родственников первой, второй и третьей степени. Составление родословной карты часто бывает очень полезным.

Доктору желательно получить и просмотреть пренатальные, перинатальные / родовые и послеродовые записи, когда они доступны. Он должен проверить неонатальный анамнез на наличие нежелательных явлений, включая:

• гипогликемию;
• желтуху;
• гипотонию;
• гипотиреоз;
• врожденные аномалии и т.д.

Нужно проверить каждую из линий развития, сосредоточиться на каждой критической вехе в развитии ребенка, включая сидение, ползание, ходьбу, разговор, социальное взаимодействие, язык, обучение и т.д. Требуется:

• получить историю иммунизации;
• оценить историю питания;
• выяснить подробную историю болезней, включая госпитализацию, операции, несчастные случаи, травмы, принимаемые лекарства и т. д.;
• сбор данных о социальной и академической успеваемости в школе.

Медицинский осмотр ребенка

Изучаются параметры роста у детей, окружность затылочно—лобной области, вес, рост и ИМТ. Общий медицинский осмотр, включающий оценку с головы до ног. Важно подробное неврологическое обследование, включая оценку слуха и зрения, обследование на дисморфологию.

Оценка (диагностика) задержки психического развития у детей

Оценка ЗПР у детей часто требует работы группы экспертов в общих и конкретных областях. Это врачи первичной медицинской помощи, за которыми следуют педиатрические специалисты, такие как неврологи, детские и подростковые психиатры, педиатры, психологи, специализирующиеся на развитии и поведении детей, генетики, возможно логопеды, физиотерапевты, диетологи. Все зависит от каждого конкретного случая.  

Родители должны выражать свои опасения по поводу поведения или этапов развития у своих детей. Для врача это неоценимая польза. Чем больше у него будет информации, тем точнее может быть диагноз.

В дополнение к непосредственному физическому осмотру и наблюдению, использование проверенных инструментов скрининга может помочь в раннем выявлении проблемных задержек в развитии у детей. В настоящем обзоре описывать возможные скрининг-тесты нет необходимости, т.к. их довольно много и для каждого ребенка их выбор индивидуальный (к примеру, скрининг-тест на аутизм рекомендуется проводить в 18 и 24 месяца).

Лабораторное обследование

Лабораторные исследования у детей с задержками в развитии должны проводиться разумно. Следует уделять пристальное внимание использованию ресурсов и анализу соотношения риска и пользы для каждого теста. Поскольку большинство причин задержки психического развития (ЗПР)  являются идиопатическими, при лабораторном тестировании редко можно получить значимые или патогномоничные результаты. Поэтому, помимо обычных медицинских осмотров, тестирование следует проводить только при наличии конкретных показаний.

Кровь: обычный общий анализ крови (CBC), электролиты и свинцовый скрининг подходят для большинства детей, наряду с липидной панелью. По показаниям, дополнительное тестирование может включать анализ метаболической химии (CMP), железа, кальция, фосфата, фермента креатининкиназы (CK). Кроме того, уровень мочевой кислоты, тесты функции щитовидной железы, молочной кислоты, жирных кислот (VLFA), трансферрина, свинца, меди, церулоплазмина, аммиака и ацилкарнитина.

Моча: необходим обычный анализ мочи, но могут быть добавлены дополнительные исследования, включающие органические кислоты, аминокислоты, олигосахариды, сиаловые кислоты, гликозаминогликаны, мочевину, пурин мочи, пиримидины и т. д.

В отдельных случаях может потребоваться анализ спинномозговой жидкости (ликвора): если есть конкретные показания для люмбальной пункции для оценки спинномозговой жидкости (на глюкозу, молочную кислоту, глицин, пируват и т. д.).

Необходимо провести у детей и другие тесты, чтобы исключить TORCH (токсоплазму, другие инфекции (HBV, ВИЧ), краснуху, ЦМВ и вирус герпеса).

Как правило, генетическое тестирование у детей не показано для выявления задержки психического развития (ЗПР), если нет конкретных указаний или признаков отдельного синдрома. Если указано дальнейшее генетическое тестирование, его следует начинать с хромосомного микроматричного анализа. Поскольку наиболее часто известной генетической причиной ЗПР является Fragile X, скрининг FraX может быть целесообразным. Если указано дальнейшее генетическое тестирование, указывается направление к генетику. Рассмотрение сканирования всего экзома (WES) или сканирования всего генома позволит определить рассматриваемые клинические синдромы.

Дополнительная оценка

(МРТ) Магнитно-резонансная томография головного мозга — при отсутствии специфической травмы или очаговых неврологических патологий МРТ редко применяется при рутинном обследовании детей с задержкой развития. Это связано с тем, что детям в возрасте до 7 или 8 лет будет трудно оставаться неподвижными при обследовании, и поэтому артефакты движения затрудняют интерпретацию снимков или делают ее невозможной.

Обследования могут быть проведены с использованием анестезии, но в большинстве случаев риск анестезии перевешивает потенциальную пользу от МРТ.

МРТ используется для оценки:

• микроцефалии;
• макроцефалии;
• судорог;
• аномальных неврологических признаков и симптомов;
• гидроцефалии, др.

(ЭЭГ) Электроэнцефалография — при отсутствии специфической травмы или очаговых неврологических заболеваний исследования ЭЭГ редко показаны при рутинном обследовании детей с задержкой развития. ЭЭГ может быть полезна, если в анамнезе имеется четкая регрессия и / или непосредственно наблюдаемая судорожная активность.

Лечение

Лечение задержки психического развития (ЗПР) – это командная работа, в которую входят педиатры, неврологи, детские и подростковые психиатры, психологии, ряд других специалистов смежных специализаций. Для достижения положительного результата очень важна именно совместная работа, а не самостоятельная индивидуальная практика отдельных специалистов. Лучший выбор – это специализированные медицинские психокоррекционные центры, где наряду с врачами практикуют психологи, специалисты телесных практик, физиолечения и т.д. Психосоциальная поддержка и консультирование родителей являются важными элементами. Информация должна предоставляться на уровне, соответствующем способности родителей понять, поскольку это повысит принятие и приверженность планам ухода за «проблемным» ребенком.

Прогноз

Поскольку большинство задержек в развитии проходят спонтанно, прогноз, как правило, хороший. Однако задержка развития представляет собой значительный и серьезный риск прогрессирования в расстройство или синдром нарушения развития нервной системы. В результате крайне важно, чтобы каждая задержка в развитии тщательно отслеживалась до тех пор, пока она не исчезнет или не перерастет в нарушение развития. Существует множество факторов, связанных как с плохим, так и с лучшим результатом развития.

Некоторые из прогностических факторов, связанных с плохими поведенческими результатами или серьезной задержкой в развитии детей в возрасте от 18 до 30 месяцев, включают:

• недостаточное образование родителей;
• анемию во время беременности;
• недоедание;
• недоношенность ребенка;
• низкий вес при рождении;
• пренатальную и послеродовую депрессию матери;
• насилие со стороны родителей, опекунов и т.д.;
• употребление наркотиков, табака или алкоголя во время беременности и ряд других.

Более того, некоторые другие тревожные особенности (если их эффективно не устранять, это может привести к значительному дефициту развития) – потеря слуха и / или зрения в любом возрасте, потеря ранее приобретенных навыков развития, стойкая гипотония или гипертония, асимметричные движения, отсутствие коммуникативной речи в 16 месяцев и непропорциональная окружность головы.

Осложнения

Большинство ЗПР проходят без осложнений, многие самоустраняются, и ребенок к 14-16 годам догоняет в развитии сверстников. Те из них, которые развиваются в отдельные синдромы, требуют тщательной врачебной оценки.

Большинство задержек в развитии ограничены по времени. Однако предотвращение самих задержек и сокращение их продолжительности могут быть вызваны условиями, стимулирующими когнитивное, моторное, сенсорное, психологическое, социальное и эмоциональное развитие в разных условиях (дома, в школе, в детском саду и т.д.).

Большинство родителей компетентны и заботятся о своих детях. Клиницисты должны развивать компетентность и поддерживать родителей в решении трудной задачи воспитания детей. Это включает в себя поощрение родителей высказывать опасения, а врачей – очень серьезно относиться ко всем замечаниям и опасениям родителей.

Результаты развития для всех детей могут быть значительно улучшены путем систематического обследования и мониторинга.

Рекомендации

Настоящий обзор подготовлен не для подробного описания ЗПР как существующей проблемы – об этом не писал разве что ленивый. Хотелось успокоить родителей, призвать их не паниковать при диагнозе ЗПР у своего ребенка. ЗПР – не приговор. Во многих случаях, при правильной стратегии лечения, точной диагностике и соответствующем уходе за ребенком, это состояние обратимое, исправляемое (если не присутствуют серьезные органические повреждения). А также, предостеречь от невнимательности к развитию своего ребенка.

 

Автор статьи: Лукьяненко И. В. – врач-невролог, нейробиолог, рефлексотерапевт.