Агнозия: виды, причины, признаки, лечение

Мозг – высокоорганизованная система, отдельные звенья которой обеспечивают решение различных задач. Высшие психические функции представляют сложные саморегулирующиеся процессы. Поступающая в ЦНС информация подвергается синтезу и анализу, благодаря чему человек узнает окружающие предметы, сопоставляет схожие явления.

Агнозия – утрата различных видов восприятия (при условии отсутствия потери сознания и нарушений чувствительности). Характерным признаком данного состояния является неспособность больного составить цельное представление о предмете при сохранной возможности описать отдельные его характеристики. К примеру, при поражении определенных зон затылочной доли пациент не различает предметы сложных форм, буквы, изображения. При повреждении вещества мозга в височной доле доминантного полушария больной не может воспринимать звуки речи.

Агнозия бывает первичная, связанная с непосредственным поражением коркового анализатора, и вторичная, обусловленная патологией лобных долей или снижением внимания (агнозия в результате расстройства регуляции произвольной деятельности).

Модульный подход в психоневрологии

В вопросах изучения высших психических функций ЦНС (ВПФ) медицина предлагает использовать модульный подход, который дает представление о головном мозге как о совокупности автономных анализаторов, обрабатывающих специфические стимулы.

По современным представлениям ВПФ не имеют строгой локальной связи с конкретными отделами мозга. Сходные операции могут выполняться разными модулями, особенно в случае обработки несложной информации. Данный механизм объясняет, почему агнозия и другие виды нарушений высшей нервной деятельности развиваются при обширных поражениях церебральных структур, затрагивающих и кору, и подкорковые области.

Помимо гнозиса, к когнитивным функциям ЦНС относят речь, праксис, память, внимание и интеллект. Отличительными особенностями ВПФ являются:

• приобретенный характер (функции формируются в течение жизни на основании полученного опыта);
• наличие ассоциативных связей между отдельными анализаторами;
• произвольность и осознанность.

В учении о структурной организации ВПФ выделяют три блока:

1. Первый функциональный блок отвечает за поддержание активной психической деятельности (устойчивость внимания). При поражении мозговых структур данной группы наблюдают снижение скорости реакций на поступающие стимулы, замедленность при выполнении гностических и интеллектуальных операций. При этом нарушения ВПФ непостоянны. Человек может корректировать когнитивные ошибки самостоятельно при условии привлечения к ним внимания.
2. Второй функциональный блок отвечает за прием, обработку и хранение информации и включает корковые анализаторы теменной, затылочной и височной отделов головного мозга. Поражение перечисленных структур приводит к развитию истинной агнозии. При патологии височных долей утрачивается функция распознавания речи на слух, теменных – пространственная ориентация и представления о схеме тела, затылочных – зрительно-предметный гнозис.
3. Третий функциональный блок отвечает за планирование цели и контроль произвольной деятельности. Для поражения структур данного блока (лобные доли) характерна психическая интактность, утрата интересов, повторение стереотипных действий: эхолалия (повторение слов) и эхопраксия (копирование действий окружающих). При обширном повреждении вещества головного мозга в обсуждаемой области характерно выпадение всех видов когнитивных функций.

Причины агнозии

Нарушения ВПФ обусловлены изменениями цитоархитектоники коры и разобщением ассоциативных связей между различными отделами головного мозга. Основными причинами поражения церебральных структур у взрослых являются:

• острое и хроническое нарушение кровообращения;
• опухоли;
• нейродегенеративные заболевания;
• инфекционно-воспалительные процессы (менингит, энцефалит);
• черепно-мозговые травмы;
• воздействие токсических веществ.

У детей агнозия чаще появляется вследствие:

• патологии течения беременности и родов;
• отставания в психическом развитии;
• влияния наследственных факторов.

Виды агнозий

В нейропсихологии выделяют зрительные, слуховые и соматосенсорные нарушения узнавания предметов и явлений.

Зрительные агнозии

Формирование зрительного гнозиса начинается с момента рождения. Вначале усваиваются простые образы, в которых формирующийся головной мозг ищет сходства и различия, сопоставляет признаки объектов между собой. Со временем ребенок может усваивать более сложную информацию. К примеру, при просмотре мультфильмов приходит понимание смысла картинок, узнавание растений и животных и т.п.

Аналогичным образом развивается цветовой гнозис: сначала осваиваются яркие цвета – красный, синий, зеленый, затем – менее контрастные (белый, коричневый, черный).

Изолированно у детей формируются лицевой гнозис (распознавание окружающих по лицам) и симультанный гнозис (способность составлять из деталей сложное изображение, выделять среди графических элементов важные и второстепенные признаки).

Зрительно-предметная и зрительно-пространственная агнозии

Данный вид зрительных агнозий чаще всего развивается при двустороннем поражении затылочных и задневисочных зон коры головного мозга. Патологическое состояние характеризуется тем, что больной не может проводить анализ параметров объекта или изображения.

Клинически зрительная предметная агнозия проявляется утратой способности называть объекты при сохранности оценки их характеристик. Пациент старается использовать восприятие цвета, формы, издаваемого звука. Фактически процесс узнавания превращается в угадывание.

Зрительно-пространственная агнозия характеризуется неспособностью человека ориентироваться на местности, читать географические карты, различать правую и левую стороны.

Симультанная агнозия

При развитии симультанной зрительной агнозии наблюдают утрату одновременного восприятия нескольких картинок. Характерными признаками данного вида расстройства являются невозможность соблюдать строки при письме и изображать сложные фигуры. К примеру, больной может узнать куб, но не способен указать его грани, так как видит только геометрический образ. Симультанная агнозия обычно развивается при поражении затылочно-теменных отделов коры.

Буквенная, цветовая, лицевая агнозии

Буквенную агнозию также называют первичной алексией. Данное нарушение может встречаться изолированно, что часто наблюдают при левостороннем поражении затылочно-теменной области. Патологическое состояние характеризуется тем, что пациент не может назвать буквы, при этом способность к их копированию на письме сохраняется.

Цветовая зрительная агнозия может проявляться в виде следующих расстройств:

• цветовая аномия – нарушение называния цветов;
• цветовая афазия – неспособность указать на определенный цвет по просьбе врача;
• отчуждение цвета от свойств предмета – узнавание цвета при невозможности соотнести его с объектом.

Лицевая агнозия часто возникает при поражении затылочно-височных областей коры с переходом на мозолистое тело. При данном расстройстве высшей нервной деятельности пациент может описать отдельные черты человека, но не различает знакомые лица, особенно по фотографиям.

Слуховые агнозии

Способность к распознаванию слуховых стимулов также формируется постепенно. Акустическое восприятие требует детального анализа всех раздражителей, так как определение отдельных звуков не приводит к целостному пониманию поступающей информации.

Слуховая агнозия возникает при поражении коры височной доли. Пациенты с данным расстройством не отличают один звук от другого (предметная слуховая агнозия), но могут определить громкость акустического сигнала. Также у больных сохраняется способность к письму и чтению.

Речевая слуховая агнозия

Важным элементом обсуждаемого расстройства ВПФ является речевая слуховая агнозия, характеризующаяся невозможностью распознавать фонематические единицы языка. Нарушение восприятия речи часто наблюдают у детей с задержкой психического развития. Ребенок не определяет смысл слов при разговоре, может не реагировать на голос родителей и т.п. При речевой слуховой агнозии узнавание предметных звуков (дождь, журчание ручья и т.п.) остается сохранным.

В большинстве случаев речевые дефекты у детей выражены в легкой или умеренной степени. У взрослых чаще может развиваться тяжелая речевая слуховая агнозия, которая возникает при обширных повреждениях головного мозга (вследствие травмы, инсульта). Массивное поражение височной доли приводит к тотальному нарушению способности больного понимать речь – все обращенные слова воспринимаются как нечленораздельные звуки. Вторично к речевой акустической агнозии присоединяется сенсорная афазия.

Дополнительно в нейропсихологии выделяют:

1. Слуховую пространственную агнозию – невозможность распознавать локализацию звука;
2. Аритмию – неспособность оценивать и воспроизводить простые ритмы;
3. Сенсорную апросодию – нарушение восприятия речевых интонаций.

Сенситивная агнозия

Наиболее сложный вид агнозии, который наблюдают при поражениях теменной коры и зоны ТРО (граница теменной, височной и затылочной областей). Также данную форму агнозии называют “нарушения кожно-кинестетического и соматического восприятия”.

Тактильные агнозии

Тактильная предметная агнозия выражается в неспособности опознать предмет с закрытыми глазами (на ощупь) при сохранной возможности охарактеризовать его свойства. Пациент описывает текстуру, форму, длину и способы использования объекта, но не может его назвать. В тяжелых случаях поражения анализатора больной не может определить ни одного свойства предмета.

Сторонность предметной тактильной агнозии зависит от локализации очага поражения. При повреждении теменной доли левого полушария кожно-кинестетическое расстройство развивается в правой руке, правого полушария – в обеих руках.

К тактильным агнозиям также относят агнозию текстуры (невозможность тактильного восприятия отдельных особенностей предмета) и тактильную алексию, при которой больной не может распознавать буквы или цифры, изображенные на тыльной стороне руки.

Соматоагнозия

При нарушении соматического восприятия наблюдаются трудности в представлении о собственных частях тела (размеры, расположение, количество и т.п.). При правостороннем поражении теменной области типично нарушение оценки левых конечностей, при левостороннем - правых.

Частными вариантами проявления соматоагнозии являются:

• аутотопагнозия, характеризующаяся неспособностью называть части тела и определять их взаиморасположение (обычно затрагивает верхние конечности, лицо, левую сторону туловища);
• анозогнозия, проявляющаяся отрицанием наличия органических и функциональных дефектов, например, игнорирование паралича после перенесенного инсульта.

Диагностика

Обследование пациента начинается с консультации врача. Доктор описывает жалобы, собирает анамнез, оценивает неврологический статус и определяет форму агнозии. Обнаружение отклонений во время объективного осмотра (парезы, нарушение чувствительности, пирамидные знаки, снижение памяти и т.п.) помогает уточнить локализацию патологического процесса в головном мозге. Пациентам с агнозией показана консультация психиатра с целью подтверждения/исключения психических заболеваний.

Дополнительно больному назначают инструментальные исследования - КТ, МРТ, нейросонографию, УЗДГ.

Лечение

Медикаментозная терапия направлена на лечение основного заболевания, вызвавшего агнозию.

Чаще всего пациенту назначают:

• вазоактивные препараты (Пентоксифиллин, Циннаризин);
• антиоксиданты;
• нейропротекторы;
• антихолинэстеразные средства.

По показаниям врач проводит этиотропную терапию (при инсульте, черепно-мозговой травме, менингоэнцефалите). В некоторых случаях пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство (декомпрессия при отеке головного мозга, удаление гематомы при разрыве аневризмы, оперативное лечение опухолей и т.д.).

Реабилитационные мероприятия длятся не менее трех месяцев и включают:

• психотерапию;
• трудотерапию;
• занятия с логопедом.

Прогноз

Результаты лечения зависят от многих факторов (возраста, тяжести заболевания, давности структурных изменений мозга). При своевременно проведенной терапии у молодых пациентов симптомы агнозии регрессируют в течение нескольких месяцев. Сопутствующие нейродегенеративные заболевания, опухоли, хроническое нарушение мозгового кровообращения затрудняют процесс реабилитации. Проявления агнозии и других расстройств ВПФ при перечисленных патологиях можно уменьшить с помощью симптоматической терапии, но не излечить полностью.