Ангиома: что это такое, причины, симптомы, лечение, удаление

Ангиомы – доброкачественные капиллярные, артериальные или венозные образования, которые могут образоваться в коже, мышцах, головном мозге, внутренних органах. Как правило, они протекают бессимптомно. Иногда их стенки могут повреждаться, и тогда возникает риск кровотечения. В большинстве случаев для устранения артериальных или венозных ангиом применяются малоинвазивные методы лечения, но при локализации в глубоких структурах организма может потребоваться хирургическая операция.

Ангиома: что это такое?

Термин «ангиома» составлен из двух слов, обозначающих сосуд и опухоль. Такие аномалии развития артериальных или венозных кровеносных сосудов называются гемангиомами. Лимфангиомы развиваются из лимфатических сосудов. Можно сказать, что ангиомы объединяют в себе черты пороков развития и доброкачественных опухолей – они обычно врожденные, представляют собой измененные нормальные артериальные или венозные сосуды, стенки которых подвергаются незлокачественным изменениям. Они крайне редко озлокачествляются, однако могут быстро увеличиваться в размерах, сопровождаться истончением сосудистых стенок и повышать вероятность кровотечений (особенно кавернозные).

Ангиомы могут иметь разный цвет – от бесцветного до ярко-красного (при артериальном генезе) или фиолетового (при поражении венозного русла). В 80% случаев они регистрируются у детей, преимущественно в области головы, шеи, плечевого пояса, верхней части туловища.

Младенческие гемангиомы встречаются у 10% новорожденных и детей первого года жизни, чаще у девочек. У ребенка может наблюдаться от одной до нескольких десятков и сотен таких опухолей. Их размер варьирует от 2 – 3 мм до 1000 см².

Причины образования ангиом

Причины развития их неизвестны. Чаще всего они имеют врожденный характер и возникают вследствие нарушений снабжения плода кислородом в третьем триместре беременности. Среди факторов риска развития ангиом отмечают следующие:

• перенесенные во время беременности вирусные инфекции;
• повышение или снижение артериального давления у матери в 3-ем триместре;
• плацентарная недостаточность;
• угроза прерывания беременности;
• многоплодие, патология пуповины и другие факторы, которые вызывают гипоксию плода.

Недостаток кислорода в крови приводит к компенсаторному разрастанию сосудистой сети в тканях. Наиболее выражены эти процессы в участках с интенсивным обменом веществ – на голове, в верхней части тела. Это объясняет преимущественную локализацию ангиом в этих областях.

Ангиомы могут быть и приобретенными. После травм и операций, при хронических заболеваниях в результате нарушений образования новых сосудов могут возникать сосудистые артериальные или венозные разрастания. Причиной патологии может стать воспалительный процесс в любом органе.

У взрослых людей к вероятным причинам развития ангиом относятся:

• гормональные изменения, включая беременность;
• воздействие на кожу химических веществ;
• проживание в в жарком и теплом климате.

Классификация

Ангиомы можно разделить по разным признакам. Различают следующие типы их строения:

• простая, или капиллярная, представлена разрастанием компонентов микроциркуляторного русла (капилляров, артериол, венул) и выглядит как яркое пятно красного или синюшного оттенка;
• глубокая, кавернозная – крупное подкожное многокамерное образование, которое образуется из сосуда с измененными стенками;
• ветвистая представляет собой сплетение извитых, легко травмируемых сосудов.

Эти образования могут быть локализованными, поражать довольно большой участок кожи в виде крупной бляшки или располагаться в нескольких анатомических областях (множественные ангиомы). Артериальная ангиома включает преимущественно артерии, венозная – небольшие вены.

Международное общество по изучению сосудистых аномалий в 2018 году приняло классификацию сосудистых аномалий ISSVA, согласно которой различают такие виды ангиом, или сосудистых опухолей:

• инфантильные гемангиомы;
• врожденные гемангиомы;
• «пучковые» ангиомы;
• капошиформные гемангиоэндотелиомы;
• веретеноклеточные гемангиоэндотелиомы.

Три последних из перечисленных видов встречаются редко. Чаще они имеются уже при рождении. Это доброкачественные сосудистые опухоли, которые отличаются по составу клеток и внешним проявлениям. 

У людей старше 40 лет чаще всего появляются так называемые вишневые ангиомы. Это распространенное заболевание кожи, которое приводит к образованию небольших красных пятен или бугорков. Вишневые ангиомы обычно имеют гладкую текстуру, могут быть плоскими или слегка приподнятыми над кожей. Они могут развиться на любой области тела, но чаще всего на плечах, туловище, руках и ногах.

Симптомы

Инфантильные ангиомы – самый частый вариант этих опухолей. В своем развитии они проходят три стадии:

• Стадия пролиферации

Наиболее опасная в отношении риска развития осложнений, продолжается в течение первого года жизни. Ангиома быстро растет, имеет ярко-красную окраску, возвышается над кожей.

• Стадия стабилизации

В последующие 1 – 5 лет рост ангиомы замедляется, она постепенно бледнеет.

• Стадия спонтанной регрессии

У части детей в возрасте от 3 до 5 лет ангиома подвергается инволюции (рассасывается). Иногда она исчезает полностью, но в большинстве случаев на ее месте остаются участки атрофии и депигментации, измененная текстура кожи, поверхностные сосуды.

В зависимости от клинического значения выделяют такие группы ангиом:

• Жизнеугрожающие

Это опухоли в области подбородка, на губах и в полости рта, а также в области глаз и многочисленные (более 5) поверхностные гемангиомы. Они могут вызывать обструкцию дыхательных путей, астигматизм, амблиопию, опущение века, нарушения глотания. Также такие опухоли нередко сопровождаются развитием кавернозных гемангиом в печени, сердечной недостаточностью и гипотиреозом.

• Склонные к изъязвлению

Это простые и кавернозные ангиомы размером 5 см и более, расположенные в области губ, верхней части ушной раковины или в крупных складках (промежность, анальная зона и другие).

• Связанные с другими аномалиями

Сегментарные кавернозные ангиомы в области головы могут быть проявлением синдрома FACE, а в области поясницы, крестца или промежности – синдрома LUMBAR. Эти заболевания сопровождаются нарушением развития мозга, сосудистыми аномалиями, поражением глаз, костей, мочеполовой системы.

• Вызывающие эстетические дефекты

Образования, расположенные в области лица, волосистой части головы или на верхней половине туловища, могут вызывать косметические изменения – рубцевание, отсутствие волос, пигментацию.

• Нарушение функции молочных желез

Если крупная ангиома расположена в области ареолы молочной железы, то у девочек в будущем она может вызвать деформацию груди и нарушение ее функции.

Симптомы внутренних кавернозных ангиом зависят от их локализации. Например, при расположении в костях могут возникать патологические переломы, боли в конечностях, деформация позвоночника. Сдавление спинномозгового канала приводит к нарушениям чувствительности и двигательным расстройствам в конечностях. Поражение головного мозга (правой и левой лобной, теменной доли, мозжечка) может сопровождаться внутричерепным кровоизлиянием, судорожным синдромом.

Лимфангиомы обычно выглядят как округлые образования на шее, в паховой области, в зоне других крупных лимфоузлов. Они не вызывают кровотечений, но способны воспаляться и нагнаиваться. Крупные лимфангиомы брыжейки могут сдавливать внутренние органы, с развитием болей в животе, нарушением проходимости кишечника и другим симптомам.

Диагностика

Диагноз ангиомы обычно устанавливается лишь по результатам осмотра, анамнеза и регулярного наблюдения за ребенком. При вовлечении внутренних органов, сочетании с другими аномалиями развития могут понадобиться дополнительные методы диагностики.

При формулировке диагноза учитывают площадь и глубину поражения, его стадию и осложнения, время появления и динамику развития. Так, для инфантильных (младенческих) гемангиом характерно плоских или бугристых пятен разных оттенков красного цвета, которые затем циклично меняются. Учитывают функциональные нарушения – трудности питания, дыхания, изменение голоса, экзофтальм и другие. Быстрый рост и изменения функции органов – одно из показаний к удалению ангиомы.

При расположении опухоли на лице назначается консультация офтальмолога и ЛОР-врача. Если предполагается лечение бета-блокаторами, показан осмотр кардиолога (прежде всего у детей). Также перед началом терапии этими препаратами проводится анализ крови, мочи, биохимическое исследование, ЭКГ, ЭхоКГ, суточное мониторирование ЭКГ и измерение артериального давления.

Инструментальные исследования назначаются для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, для оценки изменений с течением времени и для контроля эффективности лечения:

• УЗИ сосудов и допплерография для уточнения структуры и расположения артериальных и венозных сосудов, типа и скорости кровотока;
• компьютерная капилляроскопия для определения стадии и дифференциальной диагностики с сосудистыми мальформациями;
• МРТ пораженной области при внутреннем расположении ангиомы;
• микроскопическое исследование удаленной во время операции ткани с определением белка-транспортера глюкозы GLUT-1 для подтверждения диагноза и определения стадии младенческой гемангиомы.

Дифференцировать ангиому необходимо с гиперплазией и мальформацией кровеносных сосудов, лимфатической мальформацией, нейрофиброматозом, невусами и ангиосаркомами. В большинстве случаев перечисленных выше исследований достаточно для подтверждения диагноза. Одно из важнейших отличий ангиом от мальформаций – пролиферация, то есть увеличение размера, объема, яркости ангиомы в первые месяцы жизни ребенка.

Лечение ангиомы

С учетом возможной самопроизвольной инволюции ангиомы, ее вида, расположения, размера, скорости роста, возраста пациента решение о необходимости лечения принимается индивидуально. Применяется наблюдение в динамике, медикаменты, хирургическое удаление, лазерная деструкция, радио-или криотерапия, эмболизация сосудов.

При появлении ангиомы у новорожденного ребенка, малой площади поражения, отсутствии признаков роста показано повторное наблюдение. В первые два месяца жизни посещать врача необходимо через каждые 2 недели, затем через каждые 3 – 6 месяцев.

Ангиомы у взрослых могут не требовать лечения. Удалить их необходимо в таких ситуациях:

• беспокойство пациента из-за образования опухоли;
• эстетический дефект;
• раздражение и травмы кожи в месте ангиомы.

Медикаментозная терапия

Если ангиома не полностью регрессирует, или диагноз поставлен в более старшем возрасте, показано удаление образования. При невозможности удалить опухоль хирургическим путем (например, это вызовет выраженный косметический дефект), назначается медикаментозная терапия. Также лекарства показаны при быстром росте образования в первые месяцы жизни, когда операция противопоказана.

Препарат выбора – пропранолол. Он вызывает спазм сосудов, подавляет их образование, запускает процессы самоуничтожения клеток ангиомы. Его эффективность достигает 95%. Подбор дозы препарата проводят в стационаре с контролем состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Курс лечения продолжается 6 месяцев, при необходимости его продлевают. Во время приема пропранолола следует ежемесячно измерять частоту пульса, артериальное давление, делать ЭКГ. При поверхностно лежащей ангиоме возможно использование препаратов этой группы в виде раствора наружно.

Гораздо более редко при ангиоме возникает потребность в применении преднизолона, химиопрепаратов, иммунодепрессантов и интерферонов.

Хирургическое лечение ангиомы

У маленьких детей решение о необходимости хирургического удаления должно приниматься коллегиально. Предпочтение отдают медикаментозному методу. Опасность хирургического вмешательства у детей заключается в рисках при анестезии, а также в возможности кровотечения в результате повреждения сосудов.

Обычно операция назначается в возрасте 3 – 5 лет:

• ангиома может регрессировать без видимых косметических дефектов;
• со временем образование может уменьшиться в размерах, и удалить его будет проще;
• в ходе инволюции сосудистый компонент замещается жировой тканью, что снижает вероятность кровотечений.

Удаление ангиомы лазером

Современный малоинвазивный способ лечения небольших ангиом, расположенных поверхностно. Преимущество имеет импульсный лазер на красителях (PDL). Во время процедуры этот вид излучения не приводит к избыточному нагреву кожи, поэтому не происходит ее ожог, и не образуются рубцы. Удаление опухоли включает 4 - 10 сеансов с интервалом 1 – 1,5 месяца. После лазеротерапии на коже не остается рубцов и сосудистой сетки. Процедура проводится амбулаторно, целостность кожи при ней не нарушается.

При активном росте ангиомы использовать лазер не рекомендуется. В это время при нагревании образования активируется рост сосудов внутри опухоли, возникает воспаление, повышается риск атрофии, появления язв, гиперпигментации и шрамов.

Другие методы лечения

При инфантильной (детской) гемангиоме использование других методов, кроме лекарственной терапии и лазерного воздействия, не рекомендуется. Криодеструкция опухоли жидким азотом может привести к значительным функциональным нарушениям и косметическим дефектам.

В других случаях возможно использование таких способов:

• лучевая стереотаксическая хирургия (например, гамма-нож при локализации ангиомы позади глазного яблока или в головном мозге);
• микрохирургическое иссечение опухоли при ее расположении в толще тканей;
• склеротерапия – введение в питающий глубокую ангиому сосуд этилового спирта для его спадения;
• эмболизация путем введения в просвет сосуда специального клея или небольших металлических спиралей.

У взрослых людей, прежде всего при появлении «вишневой ангиомы», может применяться электродеструкция, электрокоагуляция, операция Мооса, а также лазерная терапия.

Профилактика и наблюдение

Специфической профилактики ангиомы, направленной на ее причину, не существует. Для снижения ее риска необходимо предупреждение патологии беременности и правильное ведение родов. Следует своевременно лечить хронические заболевания внутренних органов, которые могут спровоцировать ангиомы внутренних органов.

После завершения лечения пациента дважды осматривает хирург – через 6 и 12 месяцев. Детям с инфантильной гемангиомой рекомендуется медотвод от прививок до полного регресса опухоли. Прогноз для жизни благоприятный, так как эти опухоли не являются злокачественными.

Литература

1. Поляев Ю.А., Мыльников А.А., Абушкин И.А., Буторина А.В., Гарбузов Р.В., Денис А.Г., Зябкин И.В., Котлукова Н.П., Купатадзе Д.Д., Нарбутов А.Г., Нурмеев И.Н., Романов Д.В., Петрушин А.В., Хагуров Р.А. (2020). Российская ассоциация детских хирургов. Диагностика и лечение младенческих гемангиом. Проект согласительного документа. Детская хирургия, 24 (3), 142-156.
2. Клиническая диагностика доброкачественных и злокачественных новообразований кожи. Учебно-методическое пособие для врачей. Москва, 2019.
3. Доброкачественные образования головы и шеи. Клинические рекомендации. Москва, 2021.