Артериит: виды, симптомы, диагностика, лечение, прогноз

Артериит – воспаление стенки артерий разного диаметра, которое сопровождается поражением сосудистого русла различных органов. Это гетерогенная группа болезней, симптомы которых зависят от вида, размера вовлеченных артерий, локализации и интенсивности воспаления.

Артериит: что это такое?

Артерииты в основе имеют воспаление сосудистой стенки. В результате меняется просвет артерий, их способность обеспечивать кровоток, возрастает риск тромбоза и других нарушений кровообращения. Артериит является системным заболеванием, он может поразить практически любой орган.

Заболеваемость артериитом постепенно растет и составляет до 4,2 случаев на 100 тысяч населения в год. У детей и молодых людей чаще встречается артериит Такаясу. В возрасте 45 – 55 лет увеличивается риск узелкового полиартериита. У людей старше 50 лет чаще наблюдается гигантоклеточный (височный) артериит (до 200 случаев на 1 миллион населения в год).

Причины артериита неизвестны. У  50 – 70% пациентов имеются маркеры вирусного гепатита B, поэтому такую инфекцию можно считать фактором риска развития системного васкулита.

Классификация

Клинические симптомы и течение артериита во многом зависят от уровня поражения артериального русла. Поэтому классификация артериита учитывает калибр вовлеченных сосудов:

• Крупный – артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит), болезнь Хортона (гигантоклеточный, темпоральный артериит), ревматическая полимиалгия.
• Средний – болезнь Кавасаки, узелковый полиартериит.

Дополнительно выделяют следующие формы артериита:

• с поражением одного органа (кожи, нервной системы, аорты и другие);
• при системных заболеваниях (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, саркоидоз);
• вызванный конкретной причиной (вирусы гепатита B и C, сифилис, побочные эффекты лекарств, злокачественные опухоли).

Большинство артериитов связаны с иммунными нарушениями. Под влиянием неизвестных факторов запускается процесс воспалительной реакции в одном из слоев сосудистой стенки. Происходит отек и утолщение стенки, затем в ней начинает разрастаться соединительная ткань. В просвете сосуда формируются микротромбы, его стенки становятся неподатливыми и хрупкими. В результате возникают кровоизлияния в тканях, нарушается обеспеченность их кислородом, страдает обмен веществ и нарушается функция различных органов.

При вовлечении артерий мелкого калибра (артериол), капилляров и венул говорят о развитии полиангиитов. Вместе с артериитами они составляют группу системных васкулитов.

Клинические проявления (симптомы, признаки) артериита

Функция артерий в организме зависит от их диаметра и кровоснабжаемых ими органов. Поэтому симптомы артериита определяются калибром вовлеченных в воспалительный процесс сосудов.

Артериит Такаясу

Воспаление затрагивает аорту и ее основные ветви. Встречается такой артериит преимущественно у женщин до 40 лет. Симптомы болезни связаны как с поражением самого сосуда, так и с системной воспалительной реакцией:

• продолжительное необъяснимое повышение температуры тела, снижение веса, утомляемость, головная боль, боли в мышцах плечевого пояса;
• мышечная слабость, онемение и боли в руках, особенно при нагрузке;
• боли в грудной клетке, одышка и сердцебиение;
• боль в пояснице при развитии аневризмы брюшной аорты;
• стойкое повышение артериального давления при поражении почечных артерий;
• обмороки, транзиторные ишемические атаки;
• постепенное ухудшение зрения, возможна внезапная односторонная слепота, двоение в глазах;
• мягкие подкожные узлы с покраснением кожи, чаще на голенях (узловатая эритема).

Гигантоклеточный (височный) артериит, болезнь Хортона

Поражаются основные ветви аорты, преимущественно сонная и височная артерии. Гигантоклеточный артериит начинается в возрасте старше 50 лет и нередко сочетается с ревматической полимиалгией. Такое состояние проявляется двусторонней болью и скованностью движений в шее, плечевой и тазовой области, а также нарастанием СОЭ более 50 мм/ч.

Возможные симптомы гигантоклеточного артериита:

• внезапно появившаяся, сильная односторонняя головная боль в височной, теменной или лобной области, преходящее нарушение зрения;
• боль при прощупывании височной области;
• боль при жевании, разговоре, зубная боль, отек лица, ухудшение слуха и глотания;
• боли в коленных, лучезапястных, голеностопных суставах;
• лихорадка, проливной пот, слабость, снижение веса.

Узелковый полиартериит

Поражаются артерии среднего диаметра с образованием расширений (аневризм), тромбозов, разрывов стенки и кровотечений. В результате нарушается кровоснабжение соответствующих органов.

Характерные симптомы узелкового артериита:

• похудение на 4 кг и более;
• пятнистый, сетчатый сосудистый рисунок на коже;
• у мужчин – боль в мошонке;
• боль и слабость в мышцах голеней;
• повышение диастолического артериального давления более 90 мм рт. ст.;
• лихорадка и проливной пот;
• нарушение ритма сердца и боли в груди;
• сильные боли, нарушение движений и чувствительности в одной из нижних конечностей;
• длительные боли в животе.

Болезнь Кавасаки

Артериит поражает сосуды разного диаметра, в том числе и вены. Характерно вовлечение кожи и слизистых оболочек. Заболевание чаще встречается у детей до 5 лет.

Симптомы артериита:

• лихорадка;
• покраснение и шелушение кожи;
• покраснение, отек, сыпь на слизистой оболочке полости рта;
• отеки кистей, стоп;
• конъюнктивит;
• увеличение шейных лимфоузлов.

Принципы диагностики артериита, анализы

Артериит – системное заболевание, которое может поражать различные органы. Основой его диагностики служат признаки системного воспаления в анализах крови, изменения сосудов при инструментальных методах исследования, а также проявления дыхательной, сердечной, почечной недостаточности. Лечением артериита занимается врач-ревматолог.

В анализах крови при артериите можно обнаружить:

• повышение СОЭ без выраженного лейкоцитоза;
• снижение уровня гемоглобина;
• повышение количества тромбоцитов;
• увеличение концентрации С-реактивного белка, трансаминаз, креатинина.

Диагностика изменений в сосудах проводится с помощью неинвазивных методов: ультразвуковая допплерография, компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография. Для подтверждения диагноза назначают ангиографию – рентгенологические исследование сосудистого русла с использованием контрастного вещества.

Провести морфологическую диагностику артериита можно с помощью биопсии височной артерии при болезни Хортона или скелетных мышц при узелковом полиартериите.

В зависимости от пораженных органов пациенту с артериитом необходимы консультации специалистов:

• нефролог;
• кардиолог;
• дерматолог;
• офтальмолог;
• пульмонолог;
• невролог.

При выявлении патологии врачи этих специальностей назначают различные методы диагностики для выявления проблем в соответствующих органах.

Лечение артериита

Поскольку причина артериита неизвестна, усилия врачей направлены на механизм развития патологии. Применяется патогенетическая терапия, направленная на купирование иммуно-воспалительной реакции организма.

Лечение артериита включает три этапа:

• короткий курс активного лечения для индукции ремиссии;
• применение средств, подавляющих иммунитет и воспаление, в течение 6 месяцев – 2 лет до нормализации лабораторных показателей и улучшения общего состояния пациента;
• наблюдение за пациентом, лечение рецидивов и осложнений артериита, терапия вызванных им заболеваний внутренних органов.

Больной с артериитом должен постоянно взаимодействовать с лечащим ревматологом, регулярно сдавать анализы и принимать все назначенные медикаменты.

Пациенту рекомендуется избегать факторов, провоцирующих обострение артериита:

• инфекционные заболевания;
• физические перегрузки и эмоциональные стрессы;
• пребывание на солнце;
• прием ненужных медикаментов и добавок;
• курение;
• увеличение веса.

На фоне артериита увеличивается риск других заболеваний. Так, возрастает вероятность развития атеросклероза и ИБС, гипертонии, сахарного диабета, злокачественных опухолей. Поэтому пациент с артериитом должен наблюдаться у кардиолога и других специалистов. Особенно важно предупреждать развитие инфекционных заболеваний – соблюдать правила гигиены и использовать вакцинопрофилактику инфекций.

Основные группы препаратов для лечения артериита

При артериите Такаясу и височном артериите применяются глюкокортикоиды. Это гормональные средства, подавляющие воспалительную реакцию. В большинстве случаев они позволяют быстро получить состояние ремиссии и поддерживать его в течение многих лет.

В случае активного, тяжелого течения артериита с поражением внутренних органов лечение начинают с введения максимальных доз глюкокортикоидов коротким курсом. Показания для пульс-терапии:

• выраженное повышение СОЭ и яркие клинические симптомы артериита;
• гангрена конечностей;
• полинейропатия с болью и нарушением чувствительности в конечностях;
• вовлечение головного мозга;
• поражение пищеварительной системы, сердца, глаз.

При отсутствии эффекта от такого лечения при артериите Такаясу и височном артериите показано комбинированное использование глюкокортикоидов и иммунодепрессанта циклофосфамида. Дозировку препаратов определяют с учетом возраста больного и нарушений функции почек.

Для предотвращения развития токсичности этих препаратов назначается еженедельный мониторинг  гемоглобина, числа лейкоцитов и тромбоцитов, креатинина и трансаминаз. Также исследуют мочевой осадок.

При неэффективности или побочных эффектах этих препаратов для лечения артериита Такаясу и болезни Хортона применяют другие средства, подавляющие иммунные реакции:

• азатиоприн;
• метотрексат;
• лефлуномид;
• мофетила микофенолат.

Все эти препараты могут вызвать тяжелые побочные эффекты. Самостоятельное их применение категорически запрещено. Определять показания, режим применения и дозировку лекарств при артериите должен только ревматолог.

В комплексной терапии артериита используются и другие лекарственные средства:

• антимикробные и противовирусные при присоединении инфекций;
• антиагреганты, антикоагулянты для профилактики тромбоза артерий;
• вазодилататоры и ингибиторы АПФ при гипертензии;
• фолиевая кислота для предупреждения токсического действия метотрексата;
• блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ингибиторы протонной помпы для защиты желудка на фоне лечения артериита глюкокортикоидами;
• препараты кальция, витамин D, бисфосфонаты для снижения риска гормон-индуцированного остеопороза.

Лечение узелкового полиартериита

Терапия зависит от наличия у пациента вирусного гепатита В, который часто сопутствует этой форме артериита. Назначается комбинация глюкокортикоидов и циклофосфамида. При поражении печени показаны противовирусные средства (по назначению инфекциониста), глюкокортикоиды и сеансы плазмафереза.

Пульс-терапия проводится в течение 7 – 14 дней, затем дозу препаратов снижают. Пациент продолжает прием лекарств в течение 12 – 25 месяцев под контролем анализов.

Дополнительные методы лечения артериита:

• комбинация нескольких антигипертензивных препаратов для нормализации артериального давления;
• гемодиализ при почечной недостаточности;
• неотложная операция при разрыве артерии;
• плановая ангиопластика почечной артерии при устойчивой гипертонии или противопоказаниях к применению антигипертензивных средств.

Лечение гигантоклеточного (височного) артериита

Назначаются глюкокортикоиды. В большинстве случаев они дают очень быстрый эффект при болезни Хортона и ревматической полимиалгии. Курс приема при типичном течении продолжается 4 недели, а затем происходит постепенное снижение дозировки. Прекратить лечение можно через полгода после нормализации анализов и исчезновения симптомов гигантоклеточного артериита. В ходе терапии контролируют показатели крови.

Дополнительные возможности лечения гигантоклеточного (височного) артериита:

• аспирин для снижения риска инфаркта, церебральных осложнений и внезапной слепоты;
• метотрексат и фолиевая кислота при поражении сосудов сердца и органа зрения.

Лечение артериита Такаясу

Используется монотерапия глюкокортикоидами в течение месяца с последующим снижением дозы и поддерживающей терапией в течение 2 – 5 лет. При неэффективности лечения или обострении артериита показаны цитостатики и иммунодепрессанты.

Разрабатывается новый метод лечения артериита Такаясу с помощью генно-инженерных средств (ингибиторы ФНО-альфа). Общепринятых схем приема такого препарата не разработано.

До 70% пациентов с артериитом Такаясу имеют показания к хирургическому вмешательству:

• аневризма аорты;
• стеноз сонных артерий;
• стеноз почечной артерии;
• не поддающаяся лечению артериальная гипертензия;
• стеноз коронарных артерий.

Таким больным может быть выполнена ангиопластика или стентирование. Однако более хорошие результаты у них достигаются путем реконструкции сосуда. Такие вмешательства при артериитах должны проводиться в фазе ремиссии опытными сосудистыми хирургами.

Прогноз

В большинстве случаев между первыми симптомами артериита и его диагностикой проходит не менее года. В это время поражение артерий прогрессирует. Со временем в воспалительный процесс вовлекаются новые сосуды и органы. Поэтому для улучшения прогноза важна регулярная диспансеризация.

У четверти больных с артериитом развивается сердечная недостаточность, ухудшающая прогноз.

Смертность на фоне артериита достигает 10 – 30%. Причинами становятся инфаркт миокарда, сердечная и почечная недостаточность, разрыв сосудистых аневризм.

Эффективность лечения глюкокортикоидами при артериите составляет 60 – 70%. У остальных пациентов при отмене препаратов развивается обострение болезни и осложнения артериита. Риск неблагоприятного исхода повышается при поражении сердца, выраженной гипертонии и аневризме сосудов.

Профилактика и диспансерное наблюдение

Первичная профилактика артериита не разработана, так как причина заболевания неизвестна. Одним из факторов предупреждения развития болезни может быть профилактика вирусных гепатитов B и C как возможных этиологических факторов.

Показано регулярное наблюдение у ревматолога. Частота посещений врача определяется индивидуально. При диагностике признаков рецидива артериита необходимы повторные курсы пульс-терапии.

После хирургической реконструкции сосудов оценку их проходимости выполняют не реже 2 раз в год.

Литература

1. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению системных васкулитов. Ассоциация ревматологов России, 2016 г.
2. Неспецифический аортоартериит. Клинические рекомендации РФ 2013 – 2017 г.
3. Аортоартериит неспецифический у взрослых. Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, 2016 г.
4. Макаренко Е.В. Гигантоклеточный артериит. Часть I // Вестник ВГМУ. 2017. №5.
5. Муркамилов И.Т., Айтбаев К.А., Фомин В.В., Юсупов Ф.А., Муркамилова Ж.А. Узелковый полиартериит: распространенность, факторы риска и возможности терапии (обзор литературы и клиническое наблюдение) // The Scientific Heritage. 2020. №47-2 (47).
6. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Таточенко В.К., Басаргина Е.Н., Бакрадзе М.Д., Вишнёва Е.А., Селимзянова Л.Р., Куличенко Т.В., Вашакмадзе Н.Д., Ревуненков Г.В., Полякова А.С., Фёдорова Н.В. Обзор клинических рекомендаций по болезни/синдрому Кавасаки // ПФ. 2017. №2.