Эндокардит: виды, причины, симптомы, лечение, осложнения

Эндокардитом называется воспаление внутренней оболочки сердца под воздействием различных факторов. Регистрируется эндокардит во всем мире, в России ежегодная заболеваемость составляет около 10000 в год, мужчины заболевают в 1,5-3 раза чаще женщин, самый подверженный заболеванию возраст – трудоспособный. Тем не менее около 25% больных регистрируется в группе "60+".

Сердечная мышца у каждого из нас состоит из 3 оболочек: внутренней, или эндокарда, средней, непосредственно мышечной оболочки, и наружной, или перикарда. При вовлечении внутреннего слоя (эндокарда) в процесс воспаления диагностируется эндокардит.

Виды эндокардитов

С учетом многогранности подхода, вариантов классификации эндокардитов много, зависят они от принципа оценки.

1. По основной причине заболевания: разделяют инфекционный эндокардит, когда выделен основной возбудитель и неуточненный острый эндокардит при невозможности определения причины.

2. По клинической картине, или проявлениям заболевания различают активный эндокардит при наличии жалоб и лабораторных изменений в анализах, а также неактивный эндокардит, когда при наличии заболевания его тем не менее очень сложно выявить.

3. По течению, или длительности заболевания выделяют:

• острый эндокардит с течением заболевания до 2 месяцев;
• подострый эндокардит длительностью более 2 месяцев;
• ремиссию, когда на фоне лечения улучшается самочувствие и проявления заболевания;
• рецидив, если случается повторный эпизод болезни через полгода и более.

4. По виду анатомического поражения эндокардиты делятся на:

• первичный инфекционный эндокардит, который возникает на здоровых до этого эпизода сердце и клапанах;
• вторичный инфекционный эндокардит, поражающий уже измененные клапаны и ткани сердца и
• различные виды протезного эндокардита после вмешательств на сердечных клапанах.

Поскольку в основе эндокардита лежит циркуляция возбудителя в крови, то практически любой эндокардит можно назвать септическим эндокардитом, ибо сепсис как раз говорит о наличии инфекции в токе крови. Особенности течения острого септического эндокардита в молниеносном протекании, часто без иммунных проявлений.

Эндокардит клапана сердца подразумевает наличие колоний на сердечном клапане и его вторичные изменения, приводящие к пороку сердца за счет нарушения гемодинамики.

Осложнения

По наличию и локализации осложнений при эндокардитах выделяют две группы:

• Интракардиальные (внутрисердечные) осложнения, то есть появляющиеся непосредственно в сердце: внутрисердечные нагноения, инфаркты миокарда, формирование пороков сердечных клапанов, нарушения сердечного ритма. С такими осложнениями работают в основном кардиологи и кардиохирурги.
• Экстракардиальные, или внесердечные, осложнения характеризуются поражением других органов: это могут быть инсульты, пневмонии, абсцессы внутренних органов, нарушение работы почек, поражение периферических сосудов.

При стертой форме основного процесса иногда осложнения являются вообще первым признаком заболевания, протекавшего скрытно – как, например, сердечная недостаточность при ревматическом эндокардите.

Причины заболевания

Инфекционный эндокардит редко возникает на здоровом органе, так как постоянный ток крови через сердце предотвращает задержку любого возбудителя внутри сердца. Некоторые специалисты называют этот вариант бактериальным эндокардитом, потому что в основе его инфицирование бактериальной флорой.

Непосредственной причиной является любой возбудитель – чаще стрептококки, могут быть стафилококки, кишечная палочка, протей и вообще любая патогенная инфекция. А для возникновения заболевания, как правило, сочетаются два условия: наличие микроорганизмов в крови и любые изменения исходной анатомии (врожденные пороки сердца, оперированные клапаны), они и будут в сочетании основными причинами заболевания.

С учетом многообразия форм эндокардитов, существуют и другие известные причины, о которых не стоит забывать: аллергические реакции, интоксикации, поражение соединительной ткани, травмы.

Факторами риска возникновения болезни являются сбои в работе иммунной системы на фоне использования наркотиков или других интоксикаций, возрастные изменения клапанов, пороки развития сердца, оперативные вмешательства.

Течение и формы инфекционного эндокардита

Сначала патогенный микроорганизм должен попасть в кровоток. После фиксации инфекции в сердце организм на первом этапе отвечает выраженной воспалительной реакцией, набуханием пораженной ткани и изменением ее структуры. 

На следующей стадии образуются бородавчатые наросты, похожие на обычные бородавки, которые с течением времени становятся все более плотными и могут увеличиваться. Эта стадия болезни именуется бородавчатый эндокардит. Понятно, что эти образования уже нарушают физиологическую сердечную деятельность.

При прогрессировании процесса имеющиеся "бородавки" изъязвляются, бактерии фиксируются на клапанах сердца или внутренних сердечных структурах, а этап патологических изменений называется полипозноязвенный эндокардит.

Иногда кардиологи выделяют возвратный эндокардит, который обозначает повторный эпизод болезни после лечения острой формы заболевания. Встречается возвратный эндокардит нечасто, при этом определяется процесс с той же флорой, что и первичное заражение.

На фоне всех патологических изменений меняется структура и морфология сердца и клапанного аппарата, что приводит к порокам клапанов, нарушениям сердечной деятельности и возникновению острой и хронической сердечной недостаточности.

Ревматический эндокардит

Под термином ревматический эндокардит понимают воспаление внутренней оболочки сердца под действием стрептококковой инфекции на фоне гиперреакции иммунной системы больного на возбудителя. Запускается так называемый аутоиммунный механизм поражения, когда защитные антитела атакуют собственные ткани организма и изменяют их структуру и функцию, в частности, соединительную ткань.

Именно ревматический эндокардит встречается наиболее часто. Каждый из слоев миокарда покрыт соединительной тканью (вспомните полупрозрачные эластичные "прожилки" при разделке мяса), а сердечные клапаны полностью из нее состоят. Именно поэтому при патологических процессах в соединительной ткани клапаны страдают сильнее всего.

Приводит такая патология к затяжному течению болезни и поражению многих органов: клапанов сердца, суставов, нервной системы, кожи и других органов. В результате заболевания формируются пороки сердца, хроническая сердечная недостаточность и хроническая почечная недостаточность.

Поражение сердечных структур при эндокардитах

При воспалении сердечных структур может поражаться любая из сердечных оболочек, но чаще эндокард и соединительнотканные клапаны. Чаще других страдает аортальный клапан (более 60% поражений), через который весь объем крови из сердца попадает в аорту и большой круг кровообращения для снабжения каждой клеточки питанием.

Чуть реже повреждается митральный клапан, располагающийся между левым предсердием и левым желудочком, на его долю приходится до 50% ревматических пороков сердца.

До 5% от общего количества страдает трикуспидальный клапан, при чем именно его поражение фиксируется в половине случаев у наркоманов, которые используют наркотики в виде инъекций.

Примерно у каждого десятого пациента с эндокардитом выявляется сочетанное поражение двух и более клапанов.

Симптомы и признаки эндокардита

Симптоматика эндокардита проявляется через 10-14 дней после попадания микроорганизма в кровоток. Интенсивность проявлений зависит от степени ответа иммунной системы, бактериальной нагрузки, даже вида возбудителя.

Начинается заболевание с признаков простуды: повышения температуры различной выраженности, снижения или отсутствия аппетита, ночной потливости, иногда тошноты и рвоты, болей в горле, немотивированной слабости, болей в суставах, чаще крупных. Из локальной симптоматики страдают различные органы и системы:

• сердечно-сосудистая система напоминает о себе сердцебиениями, нарушениями ритма, одышкой, отеками на нижних конечностях;
• поражение нервной системы проявляется головной болью, менингитами, нарушением чувствительности и двигательной активности;
• поражение почек сопровождается снижением количества мочи, отеками на лице, повышением АД, почечной недостаточностью;
• наружные симптомы в виде геморрагической сыпи на конечностях и слизистых оболочках, сосудистых узелков на пальцах.

Самым грозным симптомом острого течения является септический шок при высокой инфицирующей дозе, он сопровождается нарушениями сознания, понижением АД, обезвоживанием за счет рвоты и диареи.

Особенности у детей

Инфекционный эндокардит у детей, к счастью, встречается значительно реже, чем у взрослых – не чаще 3-4 случаев на миллион детского населения в год. Тем не менее такие случаи бывают и подвержены заболеванию больше ребятишки с врожденными пороками сердечно-сосудистой системы или после оперативных вмешательств на сердце или клапанах.

У родителей ребятишек должны вызвать беспокойство затянувшиеся ОРВИ, которые сопровождаются выраженной слабостью ребенка, отсутствием интереса к игрушкам, плохой аппетит, цианозом (посинением) носогубного треугольника или одышкой при малейшей нагрузке, бледностью кожи. В таких случаях только осмотр врача и выполнение всех рекомендаций во избежание развития эндокардита.

Эндокардит в пожилом возрасте

У возрастных пациентов эндокардит чуть менее вероятен, но не исключен. Как правило, в этом возрасте сердечные структуры уже поражены, что может стать почвой для присоединения инфекции. Кроме этого, следует помнить о большом количестве других патологий, что также может ухудшить прогноз.

Картина эндокардита в пожилом возрасте стерта, выраженных симптомов может не быть. Обращать внимание следует на следующие моменты:

• необъяснимые повышения температуры до невысоких значений;
• усиление симптоматики сердечной недостаточности (одышка, отеки на конечностях, нарушение сердечного ритма);
• появление потливости или ознобов;
• признаки поражения нервной системы (ухудшение когнитивных способностей, резкое ухудшение зрения, двигательные и чувствительные нарушения).

С учетом наличия сопутствующей патологии, пожилые пациенты нуждаются в более внимательном и тщательном обследовании при появлении симптомов во избежание ошибки.

Диагностика

На первом этапе заболевания используются самые простые скрининговые методы для оценки воспалительного процесса: общий анализ крови и мочи, биохимические маркеры воспаления, электрокардиография, рентгенологические методы исследования органов грудной клетки.

Если изменения в анализах позволяют предположить поражение сердечной мышцы, добавляют специфические методы обследования для уточнения степени и размера поражения:

• эхокардиография (УЗИ сердца);
• фонокардиография (запись сердечных шумов);
• КТ или МРТ сердца по показаниям;
• посев крови пациента на выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибактериальной терапии.

При необходимости только врач после осмотра и оценки состояния добавит необходимые дообследования, исходя из объективных признаков.

Лечение эндокардитов

Лечение эндокардитов должно быть своевременным и комплексным, проводиться в остром периоде в стационаре. Зависит медикаментозный набор, прежде всего, от вида эндокардита, но общие принципы известны.

1. Бактериальный эндокардит лечится антибактериальными препаратами, в идеале – после определения чувствительности патогенной флоры к ним. То есть сначала исследуется насколько хорошо подействует препарат, а потом назначают лечение. Не везде есть подобные возможности, поэтому антибактериальная терапия подбирается по типу микроорганизма.
   
   Антибиотики используются из различных химических групп    (пенициллиновые, аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны,         ванкомициновый ряд), для подбора оптимального воздействия на патоген,   иногда применяют их сочетание.
2. При бородавчатом эндокардите в схеме лечения используются противовоспалительные препараты различных групп, которые уменьшают воспалительный процесс, оказывают жаропонижающее и обезболивающее действия.
3. Препараты, влияющие на иммунную защиту и усиливающие ответ иммунной системы по назначению врача.
4. Для профилактики тромбообразования используются антиагреганты, самым известным из которых являются защищенные препараты аспирина.
5. В некоторых случаях требуется использование антикоагулянтов – препаратов, оказывающих тромболитическое действие и защищающих от возникновения тромбозов.
6. С целью дезинтоксикации и улучшения самочувствия пациента производятся внутривенные введения растворов, по показаниям могут применяться плазмаферез или гемосорбция.
7. Симптоматическая терапия используется для коррекции различных нарушений: сердечной недостаточности, нарушений ритма, изменений нервной и других систем организма.
8. При отсутствии эффекта от консервативного лечения возможно хирургическое вмешательство по коррекции патологии. Его стараются проводить по жестким показаниям, потому что дополнительное вмешательство также может стать фактором риска.

Лечение эндокардитов давно отработано, но индивидуальные особенности могут приводить к его неэффективности и затяжному течению.

Профилактика

Несмотря на серьезность эндокардитов любого вида, их можно предотвращать. "Извещен – значит, вооружен", поэтому для профилактики возникновения инфекционных и ревматических эндокардитов важно помнить основные постулаты.

1. Обследование беременной женщины и плода в утробе для выявления возможных патологических изменений и врожденных пороков.
2. При любых, даже самых банальных инфекциях, их важно успешно пролечить. Тем самым в организме уничтожается источник патологической флоры, который может приводить к эндокардитам.
3. При имеющейся сердечной патологии необходимо регулярное прохождение профосмотров для оценки работы сердца и клапанов. Чем раньше патология выявлена, тем успешней она лечится.
4. Отсутствие хронических интоксикаций в виде курения или злоупотребления алкоголем многократно снизят вероятность эндокардита.
5. Если появились необъяснимые жалобы на дискомфорт в сердечной области или одышку при физическом напряжении, обязательна консультация врача с необходимым обследованием.
6. Для устойчивости человеческого организма от патогенной флоры важна забота о собственном иммунитете, который ставит заслон любой инфекции. С этой целью используем рациональное питание, полноценный ночной сон, регулярную физическую нагрузку и уравновешенное состояние нервной системы.

При соблюдении уже доказанных жизнью рекомендаций вероятность эндокардита стремится к нулю, а качество жизни многократно растет.