Новый стандарт диагностики и лечения цистита у взрослых

Цистит – воспалительное заболевание мочевого пузыря. Самая частая его причина – бактериальная инфекция мочевыводящих путей. Она вызывает боль внизу живота, особенно при мочеиспускании. При восходящем распространении инфекционного агента возникает опасность воспаления почек. Цистит может возникнуть как реакция на лекарственные препараты, лучевую терапию опухолей в области таза, как осложнение катетеризации мочевого пузыря и по другим причинам. В России в 2023 году принят стандарт первичной помощи пациентам с острым бактериальным и хроническим циститом. Он закреплён приказом Министерства здравоохранения № 413н от 04.08.2023.

Острый бактериальный цистит

Острый бактериальный цистит – инфекция мочевыводящих путей, ограниченная мочевым пузырём. Она чаще встречается у женщин из-за близости наружного отверстия уретры к анусу и более короткого мочеиспускательного канала.

Краткая характеристика

До 80% пациентов с острым циститом – небеременные женщины репродуктивного возраста. Чаще всего заболевание у них вызывает кишечная палочка, реже – клебсиелла, протей и другие микроорганизмы. В течение жизни около 60% женщин хотя бы раз испытывают признаки острого цистита. У 30 – 45% пациенток рецидив цистита возникает уже в первые полгода после первоначального эпизода заболевания.

У мужчин острый цистит возникает реже, это связано с анатомическими особенностями их уретры. Обычно он развивается на фоне других заболеваний – простатита, диабета, аномалий строения мочевыводящих путей, мочекаменной болезни.

При появлении признаков острого цистита следует обратиться в поликлинику к терапевту или врачу общей практики. В осложнённых случаях, при рецидивирующем течении или неэффективности терапии показана консультация уролога. В среднем продолжительность лечения острого цистита составляет 7 дней.

Стандарт диагностики острого бактериального цистита у взрослых

Примерно в половине случаев диагностика острого цистита проводится на основании жалоб пациента и данных физикального исследования. Жалобы при остром цистите включают частое мочеиспускание с интервалом 2 часа и менее, позывы, жжение или резь при мочеиспускании, боль над лобком, примесь крови в моче. У 10 – 20% женщин отмечается болезненность при пальпации в надлобковой области. Пациенты, которые ранее перенесли эпизод острого неосложнённого воспаления пузыря, в будущем точно определяют развитие рецидива.

Половине пациенток однократно назначается общий анализ мочи. Сдавать необходимо среднюю порцию мочи, желательно после туалета промежности. В моче выявляется значительное количество лейкоцитов, бактериальных клеток, появляется белок, могут выявляться эритроциты.

В среднем одной из 10 пациенток назначается исследование уровня нитритов в моче. Это наиболее эффективный немикроскопический тест на выявление инфекции мочевыводящих путей. Он основан на способности бактерий превращать нитраты мочи в нитриты в течение 6 часов после начала болезни. В норме нитриты в моче не определяются, поэтому их выявление в 92 – 100% случаев свидетельствует о бактериальной инфекции. Отрицательный результат – ещё не гарантия отсутствия бактерий в моче, он отмечается, в частности, при инфицировании энтерококком, псевдомонадой, ацинетобактером.

Лишь в одном из 20 случаев острого течения цистита при подозрении на восходящий характер инфекции и осложнение пиелонефритом и для дифференциальной диагностики этих состояний назначаются УЗИ или компьютерная томография почек.

Посев мочи или цистоскопия при острой форме неосложнённого цистита не требуются.

Лечение

Терапия назначается индивидуально с учётом эффективности и риска побочных эффектов антимикробного препарата, региональных показателей резистентности микроорганизмов, стоимости лечения, аллергологического анамнеза пациента и других факторов.

В среднем облегчение симптомов наступает через 36 часов после начала приёма лекарственных средств, для полного выздоровления нередко достаточно 3 – 5 дней терапии.

В 60% случаев при остром неосложнённом бактериальном цистите назначается однократный приём фосфомицина в дозе 3 грамма. Это антибиотик, эффективный в отношении большого числа микроорганизмов, вызывающих цистит, таких как кишечная палочка. После приёма лекарства оно в большой концентрации накапливается в моче и быстро уничтожает болезнетворные бактерии.

В других случаях могут назначаться следующие антимикробные средства:

• фуразидин необходимо принимать в течение 7 дней в курсовой дозе 2,1 грамма;
• нитрофурантоин следует принимать в течение 5 – 7 дней, доза на курс лечения составляет 1,4 грамма;
• цефиксим показан лишь в одном из 20 случаев болезни, это антибиотик 3-го поколения из группы цефалоспоринов, курсовая доза его равна 2 граммам.

Для лечения цистита применяются антибактериальные препараты, которые должны назначаться врачом. Только специалист сможет определить индивидуальную дозировку и режим приёма медикаментов. Самолечение может быть опасно для здоровья.

При отсутствии существенных факторов риска острый вариант цистита заканчивается выздоровлением через 3 – 4 дня.

Хронический цистит: новый стандарт медицинской помощи

Современный стандарт терапии хронического цистита у женщин включает меры по диагностике и лечению заболевания инфекционной природы и интерстициальной формы, не связанной с воздействием бактерий.

Краткая характеристика

Интерстициальный цистит относится к группе состояний, объединённых под названием «синдром болезненного мочевого пузыря». Он регистрируется примерно у 8% женщин, средний возраст больных – 45 лет. Точный механизм развития патологии неизвестен, предполагается роль воспаления, аутоиммунного процесса, инфекции, дефектов защитного барьера слизистой пузыря.

Хронический инфекционный цистит является исходом рецидивов острой формы заболевания. Он характеризуется формированием биоплёнки из бактерий на поверхности мочевого пузыря. К факторам риска такого состояния относится частая смена половых партнёров, использование спермицидов, эпизоды инфекций мочевыводящих путей в детском возрасте, наследственная предрасположенность. У пожилых женщин предрасположенность к хронизации острого цистита возникает при недержании мочи, атрофии на фоне менопаузы, катетеризации мочевыводящих путей, при заболеваниях нервной системы.

Основные клинические проявления интерстициального цистита:

• боль над лоном, достигающая пика перед мочеиспусканием;
• частое мочеиспускание, облегчающее боль;
• императивные позывы на мочеиспускание.

Диагностика

Лечением хронической формы цистита на этапе амбулаторной помощи в 90% случаев занимается врач-уролог, реже – терапевт, врач общей практики. Всем пациентам назначается общий и микробиологический анализ мочи для определения вида бактериального патогена.

По показаниям могут назначаться следующие обследования:

• определение чувствительности бактерий к антибиотикам;
• микробиологическое исследование влагалищного мазка;
• определение нитритов в моче;
• выявление бактериального вагиноза;
• урофлоуметрия и определение количества остаточной мочи;
• УЗИ мочевого пузыря;
• цистоскопия;
• УЗИ или компьютерная томография почек.

Лечение хронического цистита у взрослых

В стандарт лечения всех форм хронического цистита включён лизат кишечной палочки («Уро-Ваксом»). Его назначают всем пациентам в курсовой дозе 540 мг. Кроме того, обязательно применяется один из антимикробных препаратов – фосфомицин, нитрофурантоин, фуразидин или цефиксим. Наконец, всем пациентам назначается фитопрепарат, содержащий золототысячник, розмарин и корни любистока («Канефрон Н» и «Нефростен»).

В 20% случаев необходимы инстилляции мочевого пузыря – введение в его полость лекарственных препаратов через катетер несколько раз в неделю. Для инстилляций при хроническом цистите используются лидокаин, димексид, глюкокортикоидные гормоны, хондроитин сульфат, гиалуронат натрия, гепарин.

Ни один из перечисленных методов лечения интерстициального цистита не имеет абсолютной эффективности у всех больных. Поэтому нередко необходимо менять схемы применения лекарств или использовать другие варианты лечения. Не включены в стандарт, но могут помочь при хроническом цистите следующие препараты и вмешательства:

• антидепрессанты;
• габапентин;
• ненаркотические и наркотические анальгетики;
• М-холинолитики и спазмолитические средства;
• физиотерапия и иглоукалывание;
• чрескожная электростимуляция;
• психотерапия;
• лазерная или электродеструкция изменённых участков слизистой оболочки пузыря;
• гидробужирование пузыря;
• инъекция ботулотоксина в стенку пузыря;
• сакральная или тибиальная нейромодуляция.

В случае неэффективности всех перечисленных методов лечения может быть выполнено хирургическое вмешательство, направленное на создание дополнительного пути оттока мочи, минуя мочевой пузырь. При этом сам орган можно удалить или только изолировать. Еще один вариант – увеличение мочевого пузыря (цистопластика).