Новый стандарт медпомощи при истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)

У 0,8–1% беременных задолго до родов ослабевает и спонтанно раскрывается шейка матки. Это состояние называется истмико-цервикальной недостаточностью. Патология угрожает прерыванием беременности и чаще всего диагностируется уже в ходе выкидыша или преждевременных родов. Для оптимизации медицинской помощи в 2023 году Минздрав обновил стандарт диагностики/лечения истмико-цервикальной недостаточности. Требования приказа № 3н от 9.01.2023 г. обязаны соблюдать все акушеры-гинекологи, а пациентки могут оценить объем оказанных диагностических и лечебных мероприятий.

Истмико-цервикальная недостаточность: общие сведения

Во время беременности закрытый цервикальный канал (эндоцервикса) шейки матки, на 85% состоящий из коллагена, обеспечивает вынашивание плода и препятствует проникновению инфекции. Под истмико-цервикальной недостаточностью (ИЦН) врачи подразумевают укорочение шейки матки до 2,5 см и более и/или раскрытие (дилатацию) цервикального канала более чем на 1 см в период до 37 нед. беременности. Обычно это состояние развивается без выраженных болезненных ощущений, но крайне опасно. Быстрое и безболезненное раскрытие шейки матки чревато прерыванием беременности на сроке от 20 нед. (2–3 триместр).

Важно! Укорочение шейки матки до 2,5 см на 20 нед. беременности в 6 раз повышает риск преждевременной родовой деятельности. Такой показатель в III триместре в 76% случаев указывает на прерывание беременности.

Причины развития ИЦН:

воспаление влагалища и тазовых органов (80% случаев) – бактериальный вагиноз, инфекции, передающиеся половым путем и т. д.;
отягощенный гинекологический анамнез – поздние/привычные выкидыши (риск ИЦН увеличивается до 20–30%), родовые травмы/разрывы шейки матки и операции, например, диатермокоагуляция эрозии шейки матки;
наследственный фактор – у каждой третей беременной с ИЦН мать имела такой же диагноз;
тяжелая беременность – многоплодная, многоводие;
гормональные нарушения – гиперплазия надпочечников (врожденная патология), поликистоз яичников, низкий уровень прогестерона;
некоторые заболевания – ожирение, недостаточная выработка коллагена (например, при синдроме Элерса-Данлоса), анемия и др.;
пороки развития – генитальный инфантилизм, неправильная форма матки.

Давление плода на ослабленную шейку матки приводит к расширению внутреннего зева. Плодный пузырь выпячивается в эндоцервикс и истончается. Происходит инфицирование околоплодных вод и их излитие вследствие разрыва плодных оболочек. Без своевременно оказанной медпомощи беременность прерывается.

Часто патологическое раскрытие шейки матки развивается бессимптомно и становится неожиданностью для беременной. На истмико-цервикальную недостаточность (код МКБ О34.3) могут указывать следующие симптомы:

давящий дискомфорт во влагалище;
мажущие слизистые, кровянистые выделения;
тяжесть в пояснице, тупые/схваткообразные боли внизу живота.

Важно! Сильные боли при ИЦН, как правило, возникают уже в ходе прерывания беременности. Беременная ни в коем случае не должна пропускать запланированные визиты в женскую консультацию, а при появлении малейших неприятных ощущений необходимо незамедлительно посетить участкового врача или обратиться в скорую помощь.

Стандарт диагностики ИЦН

При подозрении на ИЦН акушер-гинеколог проводит влагалищный осмотр в зеркалах. Доктор оценивает состояние шейки матки, наружного зева, наличие/отсутствие плодного пузыря в эндоцервиксе, характер выделений.

Важно! Ручное влагалищное обследование при истмико-цервикальной недостаточности не проводится, так как повышает вероятность прерывания беременности.

В приказе Минздрава № 3н перечислены диагностические процедуры с указанием частоты назначения (представлены в порядке убывания):

Влагалищный мазок – забор секрета влагалища на микроскопическое исследование проводится в обязательном порядке.
Трансвагинальное УЗИ с детальным изучением цервикального канала (УЗ-цервикометрия) – высокоинформативное исследование проводят всем пациенткам с подозрением на ИЦН за исключением случаев предлежания плаценты, разрыва плодного яйца, установки пессария и наложения швов на шейку.
Клинический анализ крови – выявляет признаки воспаления (увеличение количества лейкоцитов, повышенное СОЭ), определяет уровень гемоглобина и дает оценку общему состоянию беременной.
Определение уровня С-реактивного белка в крови – индикатор воспалительного процесса. По результатам анализа врач определяет возможность хирургического вмешательства.
ПЦР-диагностика – выявление возбудителей бактериального вагиноза (Atopobium vaginae, Gardnerella vaginalis, молочнокислых бактерий Lactobacillus spp).
Исследование на скрытые инфекции – выявление Ureaplasma urealyticum (уреаплазмоз), Mycoplasma hominis (микоплазмоз) и Ureaplasma parvum (вызывает вагинит, цервицит, эндометрит, аднексит).
Анализ на ЗППП – исследование на венерические заболевания (гонорея, трихомоноз, хламидиоз и микоплазмоз, вызванный Mycoplasma genitalium).
Тест арборизации (симптом «папоротника», оценка кристаллизации шеечной слизи) – определяет физико-химические свойства слизи и дает косвенную оценку об уровне эстрогенов. Это цитологическое исследование и последующие анализы проводятся каждой пятой пациентке с истмико-цервикальной недостаточностью. Тест арборизации не слишком точен – в 20% случаев дает ложноположительный результат.
Оценка уровня плацентарного ПАМГ-1 в отделяемом из цервикального канала – высокие показатели свидетельствуют о подтекании околоплодных вод. Тест высокочувствителен, диагностика занимает 5–10 минут.
Нитразиновый тест (амниотест) – определяет околоплодные воды в цервикальном секрете по разнице рН. Его точность – 70–95%.
Тест на уровень протеина 1, связывающего инсулиноподобный фактор роста – положительный результат указывает на отделение плодных оболочек. Чувствительность теста в 4 раза ниже по сравнению с анализом на уровень ПАМГ-1.

Важно! Выбор диагностического способа, позволяющего выявить подтекание амниотической жидкости, зависит от наличия в клинике конкретных тестовых систем. Предпочтение следует отдавать наиболее точным исследованиям. Для получения достоверных результатов допустимо использовать разные тесты.

Если по результатам обследования и в соответствии с состоянием беременной врач выбирает хирургический метод лечения, необходимо провести анализы для определения группы крови и резус-фактора. Эти исследования позволят грамотно провести гемотрансфузию в случае необходимости. Нужно знать резус отца ребенка для предотвращения гемолитической болезни. Эти мероприятия проводятся и при отсутствии сведений о резус-принадлежности отца.

Лечебные мероприятия при истмико-цервикальной недостаточности

Обновленный стандарт обязывает медицинских работников оказывать беременным с ИЦН все виды медпомощи: первичную и специализированную, экстренную или плановую, в амбулаторных и стационарных условиях. Беременная женщина должна посещать акушера-гинеколога в установленном врачом порядке. При помещении пациентки в стационар ей гарантирован ежедневный осмотр лечащим врачом и уход среднего/младшего медперсонала. Питание – стандартная диета. Во время лечения всем беременным ежемесячно проводят исследование влагалищного мазка, при необходимости повторно проводят другие исследования. Средняя длительность лечения ИЦН составляет 185 дней.

Тактика ведения беременных с истмико-цервикальной недостаточностью:

Установка разгружающего пессария

Процедура целесообразна для будущих мам с высокими рисками ИЦН, при многоплодии и преждевременной родовой деятельностью в анамнезе. Во влагалище вводят силиконовое кольцо, которое удерживает матку и снижает давление на шейку. Пессарий вводится 67% пациенток с истмико-цервикальной недостаточностью, в период 3–8 мес. беременности. Периодически извлекать устройство для обработки не нужно.

Серкляж

Под общей/эпидуральной/спинальной анестезией врач накладывает швы на шейку матки. Такое вмешательство более эффективно снижает риск прерывания беременности по сравнению с пессарием. Процедура показана при смещении плодных оболочек в цервикальный канал. Оперативное вмешательство проводится каждой третей пациентке с ИЦН на 3–6 мес. беременности, при критичном укорочении шейки матки до 1,5 см – экстренно. При ИЦН на фоне многоплодия серкляж нецелесообразен.

Важно! Обычно серкляж проводят трансвагинальным доступом (через влагалище). Трансабдоминальное вмешательство (через разрез брюшной стенки) повышает риск инфицирования и кровотечения, поэтому к нему прибегают только после 2 неэффективных попыток ушить шейку матки через влагалище и при выраженной ее деформации.

Пластика шейки матки

Пластическая операция целесообразна только при отсутствии возможности наложения швов и выраженном дефиците шеечныз тканей. Частота проведения манипуляции – 6–7% беременных с ИЦН. Операция проводится под анестезией. Предпочтителен лапароскопический доступ (через проколы брюшной стенки), так как ниже риск осложнений и меньше период восстановления.

Лекарственные препараты

Назначая медикаментозную терапию истмико-цервикальной недостаточности, отечественные врачи ориентируются на Клинические рекомендации и новый стандарт лечения. В приказе № 3н перечислены наименования лекарственных препаратов, частота их назначения, дозы и длительность применения:

Прогестерон – назначают 80% пациенток для профилактики выкидыша и преждевременных родов. Режим применения: вагинально (эффективнее в/м инъекций) по 400 мг в стуки в течение 84 дней.
Амоксициллин с клавулановой кислотой – препарат не нарушает эмбриональное развитие плода. Его назначают каждой пятой беременной с ИЦН и выпячиванием плодного пузыря в цервикальный канал для профилактики инфицирования околоплодных вод. Режим приема: двукратно по 3000/600мг в сутки.
Цефалоспорины – каждой десятой пациентке назначают антибиотик цефазолин (I поколение), намного реже – цефуроксим (препарат II поколения). Режим приема: по 3 г в сутки, двукратно.
Макролиды – азитромицин (500 мг в сутки, двукратно) и кларитромицин (1 г в стуки, двукратно) назначают в исключительных случаях, примерно 2% пациенток.

Помимо основных медикаментов, лечащий врач дополнительно назначает другие медикаменты в зависимости от состояния беременной и плода. Например, ушивание шейки матки в III триместре сопровождается профилактическими мероприятиями по предотвращению респираторного дистресс-синдрома плода. С этой целью внутримышечно вводят кортикостероиды (бетаметазон, дексаметазон), а для борьбы с воспалением назначают индометацин в ректальных свечах или в таблетках.

Важно! Все лекарственные средства, антибиотики включительно, применяются только по назначению лечащего врача. Каждое лекарственное средство имеет строгие противопоказания и побочные эффекты.

Новый стандарт лечения истмико-цервикальной недостаточности оптимизирует врачебную тактику, позволяя повысить шансы на сохранение беременности и исключить негативное влияние на плод. Будущим мамам следует помнить, что заблаговременное лечение воспалительных заболеваний мочеполовой системы, бережное отношение к собственному здоровью и обращение за медицинской помощью даже при незначительно недомогании позволит родить здорового малыша.

Автор:

Смирнова Ольга Николаевна. Терапевт, врач общей практики. Опыт работы – 14 лет.

Литература

Приказ Минздрава № 3н «Об утверждении стандарта медицинской помощи при истмико-цервикальной недостаточности (диагностика и лечение)», утвержден 9.01.2023 г.
Клинические рекомендации «Истмико-цервикальная недостаточность», разработанные Российским обществом акушеров-гинекологов и одобренные Научно-практическим Советом Минздрава РФ, 2021 г.