Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) при беременности

Преждевременные роды и невынашивание беременности в последние годы стали настоящей проблемой акушерства и гинекологии. Причин развития для этих состояний много. И одна из них – истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Патология встречается у 10-15% всех беременных женщин. В большинстве случаев удается предотвратить осложнения. Однако статистика показывает, что причиной преждевременных родов у трех женщин из десяти становится ИЦН.

Прерывание беременности на сроке 22 недели и меньше считается выкидышем. Если угроза возникает после 25 недель, то речь будет идти о преждевременных родах. Следует понимать, что в этом случае важен каждый день, и при ИЦН врачи стараются как можно дольше сохранить беременность, повышая шансы малыша на жизнь.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) при беременности: что это такое?

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это патология беременности, характеризующаяся преждевременным расширением маточного перешейка и раскрытием цервикального канала в силу его несостоятельности. При ИЦН шейка матки не способна выдержать давления плодного яйца и не в силах противостоять маточному давлению, которое ежедневно возрастает из-за роста плода.

В МКБ-10 диагнозу ИЦН присвоен код О34.3 – истмико-цервикальная недостаточность, которая требует для матери оказания медицинской помощи.

Механизм развития истмико-цервикальной недостаточности до сих пор заслуживает пристального внимания врачей. Предпосылками для формирования патологии становятся различные заболевания шейки матки, хирургические вмешательства на данной области, генетическая предрасположенность, нарушение функции эндокринной системы и прочие факторы.

В норме матка женщины во время беременности приобретает форму шара. Ежедневно она увеличивается в размере за счет мышечных волокон. К завершению гестационного срока высота дна матки достигает 39-40 см, тогда как в обычном состоянии не превышает 4-5 см. Полость детородного органа женщины соединяется с влагалищем шейкой матки. Визуально она напоминает конус с плотно сомкнутыми отверстиями с двух сторон. Во время беременности перешеек выполняет защитную функцию, надежно удерживая плодное яйцо и предотвращая проникновение к нему болезнетворных микроорганизмов. Перед родами под влиянием гормональных изменений цервикальный канал постепенно укорачивается и расширяется. В родах он полностью сглаживается, обеспечивая транспортирующую функцию.

При истмико-цервикальной недостаточности шейка матки не способна адекватно выполнять свои задачи. Из-за каких-то причин она сглаживается и укорачивается преждевременно, а при отсутствии своевременного лечения начинает раскрываться. Этому могут предшествовать схватки или процесс развивается без них. У многих женщин ИЦН на начальных стадиях протекает без симптомов. Из-за расширения удерживающего кольца (сфинктера) плодные оболочки лишаются необходимой опоры. Отсутствие терапии чревато выпячиванием плодных оболочек в цервикальный канал. При достижении определенной точки терапия оказывается невозможной и даже рискованной, в связи с чем врачи вынуждены обеспечить полный покой для женщины и готовиться к скорым преждевременным родам или самопроизвольному аборту (зависит от срока беременности). Обычно преждевременные роды при ИЦН начинаются с излития околоплодной жидкости без схваток. Это связано с инфицированием, истончением и повреждением выпяченных оболочек.

ИЦН – опасная патология, поэтому за состоянием шейки матки врачи внимательно следят на протяжении всего гестационного срока.

Виды истмико-цервикальной недостаточности

Есть две формы истмико-цервикальной недостаточности:

• Органическая. Органическая ИЦН бывает врожденной и приобретенной. Врожденная патология характеризуется патологиями формирования половых органов, например, генитальным инфантилизмом. Приобретенная ИЦН возникает из-за патологий шейки матки, проведенных хирургических вмешательств.
• Функциональная. При функциональной ИЦН причиной проблем становится особый гормональный фон. Эта форма встречается чаще всего и лучше остальных поддается коррекции. Состояние шейки матки во время беременности напрямую зависит от гормонального фона, который меняется под влиянием внешних и внутренних факторов.

О том, что ИЦН может быть причиной преждевременных родов и выкидыша предполагалось несколько столетий назад. Врачи XIX века подтвердили этот факт результатами научных исследований и многолетних наблюдений за женщинами с ИЦН. Документальные сведения об ИЦН датированы XI веком. Первый человек, упоминающий о данной патологии – Абу Али Ибн Сиба. Он говорил, что есть всего две причины прерывания беременности: первая всегда исходит от плода, а вторая – от матери, в том числе это может быть избыточная ширина устья матки.

Причины истмико-цервикальной недостаточности

Нельзя назвать точную и единственную причину ИЦН для женщин. В каждом клиническом случае причина отличается. Несмотря на то, что функциональная ИЦН (гормональная) встречается чаще остальных, влияние на гормональный фон могут оказывать разные эндогенные и экзогенные процессы.

Причины ИЦН во время беременности:

• врожденные аномалии матки и придатков, дисплазии соединительных тканей (занимают не более 2% всех случаев);
• травмы во время предыдущих родов (использование щипцов, тазовое предлежание плода, многоплодная беременность);
• фоновые заболевания шейки матки, повлекшие за собой изменение ее структуры и формирование рубцов;
• грубые аборты и выскабливания с использованием расширителей;
• заболевания эндокринной системы;
• недостаточность яичников;
• гормонозависимые заболевания, сопровождающиеся дефицитом прогестерона (эндометриоз, аденомиоз матки);
• внутриутробное инфицирование.

Факторы риска

У женщин ИЦН может возникнуть без каких-либо предрасполагающих факторов. Кажется, если нет врожденных аномалий строения половых органов, рубцовых изменений слизистой шейки матки, то ничего не предвещает беды. Но не всегда это правило работает. Цервикальная недостаточность может развиться внезапно. Есть так называемые группы риска, и женщины с такими показателями заслуживают особого наблюдения врачей.

Предрасполагающие факторы:

• избыточная масса тела;
• сахарный диабет;
• заболевания надпочечников и щитовидной железы;
• бесплодие в анамнезе;
• 3 и более выкидышей в анамнезе;
• поликистоз яичников;
• инфекционно-воспалительные заболевания органов малого таза;
• использование внутриматочных контрацептивов;
• аборты и диагностические выскабливания;
• вредные привычки;
• самостоятельный прием гормональных препаратов, в том числе оральных контрацептивов и средств экстренной контрацепции.

Симптомы ИЦН шейки матки во время беременности

У многих женщин истмико-цервикальная недостаточность никак не проявляет себя. Патология обнаруживается неожиданно, во время планового осмотра на гинекологическом кресле или при УЗИ.

Беременную женщину с цервикальной недостаточностью могут беспокоить незначительные боли в пояснице и нижней части живота. У 70-80% женщин с ИЦН есть ощущение инородного тела во влагалище, чувство тяжести и дискомфорта. Многие пациентки жалуются на частые позывы к мочеиспусканию, которые вызваны избыточным давлением плодного яйца. Однако частые позывы к мочеиспусканию воспринимаются нормальными во время беременности.

Пролабирование плодных оболочек в шейку матки приводит к внутриутробному инфицированию. Это сопровождается увеличением количества влагалищных выделений, ухудшением самочувствия, страданиями плода.

Диагностика

Диагностика цервикальной недостаточности при беременности у женщин включает в себя два этапа.

Осмотр на гинекологическом кресле. Выполняется пальпация шейки матки, оценивается ее длина и консистенция, состояние зева. Кроме того, врач определяет положение плода.

Риск ИЦН оценивается по шкале Штембера. При показателе 5 и более баллов женщина нуждается в лечении.

Параметр	2 балла	1 балл	0 баллов
Длина ШМ	Меньше 1.5 см	Укороченная	Нормальная
Состояние цервикса	Пропускает 1 палец	Приоткрыт	Закрыт
Положение ШМ	Кпереди	Центральное	Сакральное
Структура	Мягкая	Размягчена	Плотная
Положение плода	У входа в малый таз	Прижатый	Над малым тазом

УЗИ органов малого таза всегда выполняется при подозрении на ИЦН. Во время ультразвукового сканирования врач определяет размер шейки матки с точностью до миллиметра. Например, на 20 неделе беременности норма длины шейки матки около 4 см. К 30 неделе беременности длина ШМ равна 3.5 см, а после 37 недели укорачивается быстрее. Если по УЗИ видно, что ШМ короткая, а зев приоткрыт, то это говорит об ИЦН.

Для диагностики ИЦН без беременности проводят гистеросальпингографию (ГСГ), во время которой пускают контрастное вещество в матку, а протяженность ШМ оценивают на рентгене. Также высокое диагностическое значение имеет кольпоскопия.

Лечение ИЦН, сроки беременности

Способ лечения истмико-цервикальной недостаточности выбирают в соответствии со сроком беременности, состоянием шейки матки, акушерским анамнезом и прочими факторами. Для каждой женщины подбирается индивидуальный подход.

После полного обследования врач оценивает возможность проведения эффективной терапии. Для предотвращения дальнейшего раскрытия шейки матки выполняют наложение швов или установку пессария. Однако при выпячивании плодных оболочек в цервикальный канал возрастает риск их повреждения и преждевременного излития околоплодной жидкости. Принимая решение о лечении, врачи оценивают плюсы и минусы, возможные риски и пользу.

Пессарий при беременности

Пессарий – это устройство из плотного материала, которое применяется в гинекологии с целью предотвращения преждевременного раскрытия шейки матки. Пессарий изготавливается из гипоаллергенного высококачественного полимерного материала и отличается формой, размером, производителем и ценовой категорией. Для каждой женщины пессарий подбирается индивидуально, в соответствии с особенностями анатомического строения органов малого таза и сроком беременности.

В отечественной гинекологии пессарий используют уже более 20 лет. В некоторых зарубежных странах это устройство применяется дольше. Впервые пессарий, как устройство для пролонгации беременности, был предложен в 1950 году, а уже через 20 лет в Германии был создан первый конусообразный предмет, который сжимал вход в шейку матки и перераспределял внутриматочное давление.

Акушерский пессарий при ИЦН эффективен в 85% случаев. Чем раньше обнаружена проблема и предприняты меры для пролонгации беременности, тем больше шансов родить ребенка в срок. Пессарий устанавливает гинеколог. Устройство может быть установлено уже с 14 недель, когда увеличивается нагрузка на шейку матки. Снимать пессарий при ИЦН рекомендуется не ранее 34 недели, но в каждом клиническом случае сроки устанавливаются индивидуально.

Показанием для установления пессария является ИЦН и недостаточность шейки матки. Противопоказано ставить пессарий при воспалительных процессах во влагалище, во время активных схваток, после излития околоплодной жидкости. Установка поддерживающего кольца при ИЦН не требует применения анестезии. Процедура занимает 5-15 минут, после чего женщина может отправиться домой. Помимо ношения пессария, беременным женщинам с ИЦН требуется соблюдать общие рекомендации врача.

Наложение швов на шейку матки при беременности

Серкляж – это хирургический метод лечения истмико-цервикальной недостаточности. Процедура предусматривает наложение швов на шейку матки. Такая методика пролонгации беременности применяется на сроке 16-20 недель беременности. По показаниям возможно выполнение экстренного серкляжа на сроке до 24 недель беременности. Швы с шейки матки удаляются после 37 недель беременности.

При наложении швов на шейку матки выполняется местное обезболивание. Эффективность данной методики лечения ИЦН оценивается в 76%. Следует отметить, что хирургический серкляж в сравнении с установкой пессария имеет повышенные риски. При несоблюдении правил асептики может случиться инфицирование тканей шейки матки.

Наложение швов на шейку матки выполняется разными способами. По меньшей мере, существует около 5 схем наложения швов.

Серкляж или наложение швов на шейку матки может быть профилактической мерой. Если у женщины в анамнезе были случаи ИЦН, зафиксировано более 3 прерываний беременности из-за несостоятельности шейки матки или есть другие предпосылки, то швы накладывают на сроке до 12 недель беременности.

Постельный режим

При несвоевременном обращении за медицинской помощью и прогрессирующей ИЦН возможность наложения швов и установки пессария может быть потеряна. Если произошло выпячивание плодного яйца в шейку матки, то есть высокий риск повреждения оболочек во время выполнения манипуляций. Оценив пользу и риски процедуры, врачи могут принять решение отказаться от коррекции. В этом случае пациентке назначается полный постельный режим, а в зависимости от срока гестации прием препаратов.

При беременности более 25 недель женщине вводят внутривенно лекарства, которые ускорят созревание легких плода. Поскольку врачи понимают, что преждевременные роды неизбежны, необходимо максимально ускорить развитие дыхательной системы будущего ребенка.

Помимо препаратов для созревания легких, женщине выписывают гормональные средства, которые останавливают процесс размягчения и укорочения шейки матки. Обязательной составляющей терапии становятся средства, временно подавляющие родовую деятельность. Седативные и успокаивающие препараты назначаются всем пациенткам с ИЦН, поскольку 90% женщин не могут сохранять эмоциональное спокойствие в этой ситуации.

Общие рекомендации для женщин с ИЦН

Беременным женщинам с истмико-цервикальной недостаточностью следует строго соблюдать рекомендации врача даже после установки пессария и наложения швов на шейку матки:

• максимально снизить физическую нагрузку;
• полностью исключить половые контакты;
• нормализовать питание и питьевой режим для профилактики запоров;
• избегать излишней прибавки массы тела и формирования отеков;
• обрабатывать влагалище в течение первых дней после процедуры антисептическими средствами, назначенными врачом;
• принимать препараты, которые назначает гинеколог для поддержания беременности;
• каждые 2-4 недели проходить осмотр у гинеколога для оценки состояния шейки матки;
• регулярно сдавать анализы для определения микрофлоры влагалища.

Последствия и прогноз истмико-цервикальной недостаточности

При своевременном врачебном вмешательстве прогноз ИЦН благоприятный. Установленная поддержка шейки матки (пессарий или швы) – это довольно эффективная методика пролонгации беременности. При соблюдении врачебных рекомендаций большинство женщин успешно донашивают беременность до 37 недель, после чего поддержку снимают. Роды могут начаться в ближайшие дни и даже недели.

При отсутствии помощи ИЦН прогрессирует быстро. Ежедневно нагрузка на шейку матки увеличивается, что провоцирует раскрытие и выпячивание плодных оболочек. Чаще всего это приводит к внутриутробному инфицированию, а кульминацией патологии становится излитие околоплодных вод и завершение беременности (преждевременными родами после 25 недель и выкидышем – до 25 недель).

Вероятность развития ИЦН при повторной беременности составляет 35%, не зависимо от исхода первой беременности. Высокий риск развития патологии требует от женщины повышенной ответственности. Необходимо обратиться к врачу сразу, как стало известно о беременности и составить план дальнейших действий. Для профилактики угрозы прерывания беременности швы на шейку матки накладываются уже с 6 недель.

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности

Ни одна женщина не застрахована от развития ИЦН во время беременности, даже при отсутствии каких-либо гинекологических патологий в анамнезе. Во время беременности происходит серьезная перестройка организма и нельзя исключить вероятность развития прогестероновой недостаточности.

Для профилактики истмико-цервикальной недостаточности рекомендуется:

• избегать инфекционно-воспалительных заболеваний органов малого таза;
• регулярно наблюдаться у гинеколога, своевременно лечить фоновые заболевания шейки матки;
• предупредить аборты и выскабливания;
• посетить врача на этапе планирования беременности, чтобы выявить риски ИЦН в будущем;
• вовремя встать на учет по ведению беременности и регулярно наблюдаться у гинеколога;
• соблюдать сроки скрининговых УЗИ, а при необходимости выполнять обследование по назначению врача внепланово;
• тщательно подготовиться к родам (воспалительные заболевания увеличивают риск разрыва шейки матки и формирования рубцов в будущем);
• следовать советам врача в родах, это предотвратит травмы и снизит риск осложнений.

Шейка матки женщины играет важную роль в планировании беременности, вынашивании и родах. Многие болезни ШМ протекают бессимптомно, что требует обязательного проведения профилактических осмотров. ИЦН чаще формируется после травм шейки матки и в результате гормональных нарушений. Своевременная коррекция помогает женщине выносить и родить ребенка в срок.