Опасное сочетание хронической обструктивной болезни легких и апноэ во сне, или оверлап-синдром

В медицине мы встречаемся с множеством аббревиатур. Так, хроническая обструктивная болезнь легких обозначается как ХОБЛ, а синдром обструктивного апноэ во сне – СОАС. Нередко эти заболевания наблюдаются у одного человека, и в этом случае врачи используют сокращение COLDOSA. На практике сочетание болезней, утяжеляющих течение друг друга, называется синдромом перекреста, или оверлап-синдромом. Об этом состоянии и пойдет речь в статье.

Синдром перекреста COLDOSA проявляется признаками сужения бронхов и эпизодами остановки дыхания во сне у одного пациента. Он сопровождается значительным кислородным голоданием организма во время сна, что ухудшает тяжесть состояния и может вызвать неблагоприятный исход.

В чем сходство ХОБЛ и СОАС?

Понятие перекреста предполагает, что два заболевания имеют сходные пути развития, и в этом смысле сочетание ХОБЛ и СОАС нельзя назвать классическим оверлап-синдромом. Это два отдельных заболевания, каждое из которых влияет на дыхательные пути по-разному. Однако для них обоих характерно кислородное голодание тканей, и при комбинации таких болезней они взаимодействуют и усиливают это состояние. При этом состояние пациента страдает больше, чем при наличии только одной патологии.

Обструктивная болезнь легких – заболевание, которое характеризуется постепенным необратимым сужением бронхов. Обычно оно развивается на фоне длительного курения. Регулярное повреждение стенок бронхов дымом или другими раздражающими веществами приводит к хроническому воспалению и постепенному ухудшению бронхиальной проходимости. ХОБЛ – тяжелое заболевание, которое вызывает дыхательную недостаточность.

Обструктивное апноэ сна вызвано расслаблением верхних дыхательных путей в ночные часы, что вызывает их периодический коллапс. СОАС проявляется храпом, кратковременными остановками дыхания и кислородным голоданием тканей. Из-за снижения уровня кислорода в крови происходят периодические пробуждения. В результате человек не высыпается, у него отмечается дневная сонливость, увеличивается риск повышения артериального давления. Результатом могут стать заболевания сердца и инсульт.

ХОБЛ и СОАС – очень распространенные состояния. В России обструктивная болезнь легких зарегистрирована у 2,4 миллионов человек (1,7% населения), а истинная распространенность достигает 11 миллионов. СОАС встречается еще чаще – согласно опросам, он наблюдается у 22% мужчин и 17% женщин. Большинство из этих людей не обращается к врачам.

Вероятность сочетания обоих состояний у одного человека старше 40 лет составляет 0,5% (1 из 200), а у курильщиков пожилого возраста риск оверлап-синдрома значительно выше.

Как сочетание этих заболеваний вредит здоровью?

Во время сна мышцы верхних дыхательных путей, грудной клетки, диафрагмы расслабляются. В норме это не вызывает дискомфорта. У пациентов с СОАС спокойный сон невозможен, поскольку расслабленные дыхательные пути периодически спадаются. Это происходит из-за сдавления тканей шеи, например, при ожирении и отеках, на фоне заложенности носа или увеличения миндалин.

При коллапсе дыхательных путей человек не может нормально дышать. Возникает гипоксия – кислородное голодание тканей. Такое состояние ведет к возбуждению нервных центров и к пробуждению. Сон становится прерывистым, так как в течение ночи возникают неоднократные эпизоды гипоксии. В такие моменты организм синтезирует катехоламины (адреналин, норадреналин), которые вызывают повышение давления в легочной артерии и способствуют постепенному ослаблению мышцы правого желудочка сердца.

Пациенты с ХОБЛ также страдают от гипоксии во сне. Их бронхи повреждены, дыхательные пути сужены, поэтому в фазу быстрого сна организм не получает достаточное количество кислорода. Половина больных испытывает трудности с засыпанием или спокойным сном, у 70% пациентов отмечаются эпизоды кислородного голодания в течение ночи.

При сочетании СОАС и ХОБЛ сон становится еще более фрагментарным, возникают частые эпизоды ночной гипоксемии – низкого уровня кислорода в крови. Эти эффекты усиливают друг друга, и их комбинированные риски выше, чем просто сумма этих компонентов.

Эпизоды гипоксии и гипоксемии сопровождаются усталостью, плохой концентрацией внимания и дневной сонливости. Однако реальная угроза заключается в долгосрочных последствиях. Регулярное кислородное голодание способствует развитию хронического воспаления в организме и формированию таких состояний:

• высокое артериальное давление;
• легочная гипертензия (повышение давления в сосудах легких);
• инсульт;
• правожелудочковая сердечная недостаточность;
• нарушения ритма, прежде всего фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия);
• когнитивные (умственные) нарушения;
• риск развития сахарного диабета 2 типа.

При отсутствии лечения правожелудочковая недостаточность вызывает отеки, что усиливает давление на верхние дыхательные пути и увеличивает вероятность обструктивного апноэ. В результате запускается «порочный круг» - усиливается хроническое воспаление и прогрессирует сердечная недостаточность.

Плохое качество сна сопровождается беспокойством, депрессией, снижением работоспособности, риском травматизма и ДТП. Пациенты с ХОБЛ уже подвержены риску депрессии и тревоги, и ухудшение сна увеличивает нагрузку на психику таких людей.

Диагностика синдрома перекреста ХОБЛ и обструктивного апноэ во сне

И ХОБЛ, и СОАС часто не диагностируются. До 70% людей с ХОБЛ не имеют официального диагноза. До половины всего взрослого населения страдают от обструктивного апноэ во сне, но эта патология документируется еще реже.

Для диагностик обоих заболеваний необходимо специальное оборудование. Такое обследование стоит дорого, поэтому на первом этапе необходимы программы скрининга пациентов, у которых уже выявлено одно из указанных состояний.

Пациенты с подтвержденным СОАС должны пройти скрининг в таких случаях:

• большой стаж курения или воздействия токсичных паров;
• хрипы и одышка;
• постоянный кашель с мокротой;
• частые инфекционные заболевания дыхательной системы (бронхит, пневмония).

Все пациенты с тяжелой ХОБЛ должны проходить скрининг для выявления СОАС. Если заболевание имеет легкую или среднюю степень тяжести, обследование на апноэ сна должны пройти люди с такими симптомами:

• громкий храп;
• дневная сонливость;
• нарушенная концентрация внимания;
• частые пробуждения во сне;
• внезапные пробуждения с чувством резкой нехватки воздуха;
• сухость и боль в горле после пробуждения.

Для скрининга используется шкала сонливости Элворта и ночная пульсоксиметрия. Дополнительную информацию можно получить при суточном мониторировании ЭКГ с регистрацией реопульмонограммы. При выявлении нарушений показано углубленное обследование – полисомнография.

Лечение оверлап-синдрома

Если синдром COLDOSA подтвердился, для снижения его рисков необходимы совместные усилия врачей-пульмонологов и специалистов по расстройствам сна. Такое направление медицины только начало развиваться и требует подготовки специально обученного персонала.

Основа лечения синдрома перекреста – оптимальная терапия ХОБЛ в сочетании с непрерывной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (CPAP, или сипап-терапия).

Устройство для сипап-терапии пациент использует каждую ночь, чтобы предотвратить кислородное голодание. Оно обеспечивает постоянный приток воздуха под давлением через лицевую маску или носовые канюли. Такой аппарат поддерживает проходимость дыхательных путей. Доказана эффективность сипап-терапии для снижения тяжелых последствий синдрома перекреста ХОБЛ и СОАС.

Специалисты изучают перспективы применения неинвазивной вентиляции легких, когда давление воздуха в маске переключается с высокого на низкое и обратно.

Всем пациентам рекомендуются программы лечебной физкультуры и легочная реабилитация. Они увеличивают уровень физической подготовки и укрепляют мышцы грудной клетки, что позволяет компенсировать нагрузку на них во время сна.

Оптимальное лечение ХОБЛ включает бронхолитики, ингаляции кортикостероидов, отказ от курения, ингаляции кислорода.

Как СОАС, так и ХОБЛ могут быть связаны с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью и усиливаться ею. Патологию пищевода и желудка у пациентов с этими заболеваниями нужно целенаправленно выявлять и лечить.

Литература

1. Маркин А. В., Мартыненко Т. И., Цеймах И. Я., Шой- Хет Я. Н. Синдром обструктивного апноэ во сне у больных хронической обструктивной болезнью легких // Клиническая медицина. 2012. №7.
2. Цеймах И.Я., Шой-Хет Я.Н., Цеймах А.Е. Сочетание хронической обструктивной болезни легких и обструктивного апноэ сна: эффекты неинвазивной вентиляции // Сибирское медицинское обозрение. 2019.-N 6.
3. Холжигитова М. Б., Убайдуллаева Н. Н. Особенности течения синдрома ночного апноэ у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Журнал кардиореспираторных исследований. 2022. №4.
4. Кароли Н.А., Юмартова О.Т., Ребров А.П.  Скрининговая диагностика нарушений ночного дыхания у больных хроническими обструктивными заболеваниями легких // Современные проблемы науки и образования. 2015. №4.