Ранняя антиретровирусная терапия у новорождённых с ВИЧ-инфекцией увеличивает шанс стойкой ремиссии без лечения в будущем

До 95% случаев ВИЧ-инфекции у детей возникают в результате передачи инфекции от матери. Хотя механизмы негативного влияния вируса на иммунную систему человека одинаковы в любом возрасте, у младенцев имеются отличия в клинических проявлениях, путях инфицирования, способах лечения.

Новорождённые имеют более слабую иммунную защиту по сравнению с взрослыми. При инфицировании ВИЧ у них увеличивается риск оппортунистических (вторичных) инфекций. Задержка диагностики и лечения может стать причиной быстрого развития и прогрессирования признаков заболевания.

Одно из важнейших достижений медицины – эффективная профилактика вертикальной передачи вируса от матери новорождённому. В результате ее реализации менее 1% младенцев, родившихся от инфицированных женщин, заражаются ВИЧ-инфекцией. Врачи ищут способы максимально сократить негативное воздействие вируса иммунодефицита на организм таких детей.

Помимо ранней диагностики заболевания, для его успешного лечения необходимо уничтожение вирусных частиц в организме. С этой целью назначается антиретровирусная терапия. Её можно назначать в течение беременности, в ходе естественных родов и кесарева сечения, в послеродовом периоде и во время грудного вскармливания как матери, так и ребёнку.

ВИЧ-инфекция у новорождённых

Вирус иммунодефицита – патоген, содержащий РНК, который передаётся через слизистые оболочки при половом акте, при внутривенном употреблении наркотиков, использовании инфицированного медицинского инструментария, а также во время беременности и лактации. В странах с плохой социально-экономической ситуацией не исключается заражение при переливании крови.

Риск заразиться от инфицированной матери во время грудного вскармливания составляет до 14%. В целом вероятность вертикальной передачи инфекции без антиретровирусной терапии от матери равна 25%. Большинство новорождённых заражается в процессе родов или в ближайшее время после них, а не внутриутробно.

При перинатальном инфицировании симптомы в течение первых месяцев жизни ребёнка отсутствуют. В среднем они возникают в трёхлетнем возрасте, но иногда бессимптомная стадия продолжается 5 лет и более. Без своевременного лечения у 10% младенцев заболевание быстро прогрессирует в течение первого года жизни и приводит к неблагоприятному исходу.

Если не начать раннюю антиретровирусную терапию, у младенца могут отмечаться задержка развития, потеря ранее приобретённых двигательных навыков, медленный рост, плаксивость, а также пневмоцистная пневмония. У более старших детей присоединяются инфекционные заболевания – средний отит, синусит, пневмония, опоясывающий лишай и другие. У подростков возникают кандидоз, лимфаденопатия и другие проявления, характерные для взрослых людей с ВИЧ-инфекцией, не получающих антиретровирусную терапию.

Все перечисленные проявления у детей, получающих антиретровирусную терапию, возникают редко. Прежде всего это относится к оппортунистическим инфекциям, таким как кандидоз, а также к задержке роста и развития. Вторичные бактериальные инфекции возникают чаще, чем у здоровых детей, но все же в меньшем числе случаев, чем до эпохи антиретровирусной терапии.

С другой стороны, на фоне лечения у детей с ВИЧ-инфекцией чаще встречаются нарушения липидного обмена, повышение уровня сахара в крови, липодистрофия и липоатрофия, патология почек и костной ткани. В подростковом возрасте чаще наблюдаются проблемы с поведением и когнитивным развитием. Вероятно, это связано с социальными факторами или вызвано самим течением заболевания.

Пути передачи ВИЧ-инфекции новорождённым

Ежегодно около 160 тысяч младенцев заражаются ВИЧ-инфекцией. Большинство таких случаев регистрируется в Центральной и Южной Африке. В европейских странах риск передачи вируса от инфицированной матери новорождённому составляет около 1%. В мире прилагаются значительные усилия по дальнейшему снижению заболеваемости детей этой инфекцией. Сейчас она составляет около 1,3 на 100 тысяч родившихся живыми младенцев, причём распространённость патологии среди чернокожего населения США в 5 раз выше, чем среди европеоидов.

Новорождённые с ВИЧ-инфекцией, особенно 1 типа, имеют высокую вирусную нагрузку, то есть в их организме присутствует большое количество вирусных частиц. У таких детей быстрее развивается стадия СПИД, чем у взрослых. Чаще всего инфекция передается ребенку от матери. Это может произойти на разных сроках беременности, в течение родов и после них. Чаще всего процесс инфицирования наблюдается в перинатальном периоде – с 22-й недели беременности до конца первой недели жизни новорождённого.

При внутриутробной передаче патогена вирусные частицы проникают в организм ребёнка сквозь плаценту. Вирус также может размножаться в плацентарных клетках и затем попадать к плоду. Его частицы способны проникать и через плодные оболочки. При заболеваниях плаценты или воспалении плодных оболочек риск заражения плода увеличивается.

Наибольшая вероятность заражения ребенка характерна для интранатального периода. Он начинается с первыми схватками и заканчивается пережатием сосудов пуповины родившегося ребёнка. Риск заражения возрастает при длительном контакте с выделениями из шейки и стенок влагалища, а также с материнской кровью. К его увеличению приводят также безводный период более 4 часов и недоношенность. Низкая масса тела сопровождается повышенной проницаемостью кожи новорождённого и недостаточной зрелостью иммунной системы, что также служит фактором риска инфицирования.

Заразиться ВИЧ-инфекцией ребёнок может и во время грудного вскармливания. Механизм инфицирования учёным до конца не ясен. Однако многочисленные исследования показали, что при грудном вскармливании риск инфекции у младенца выше, чем при искусственном. Генетический материал вируса обнаруживается в молозиве и грудном молоке. Предполагается, что возбудитель проникает в организм ребёнка через ткани миндалин или кишечника.

Ранняя антиретровирусная терапия у новорождённых

Считается, что врождённая ВИЧ-инфекция требует пожизненного приёма антиретровирусных препаратов. Последние результаты исследований показывают, что при очень раннем начале лечения можно добиться сокращения количества вирусного генетического материала в организме (резервуара ВИЧ). Это может быть важным этапом достижения ремиссии заболевания без постоянной терапии в будущем.

Поиск путей предотвращения СПИД у детей продолжается. Так, в 11 странах идёт исследование IMPAACT P1115. Недавно были опубликованы его промежуточные результаты. Учёные наблюдали за младенцами с высоким риском заражения ВИЧ-инфекцией внутриутробно, как на фоне лечения матери антиретровирусными препаратами, так и без него. Детям назначали раннее противовирусное лечение в первые 48 часов жизни. Затем терапия продолжалась по общепринятым рекомендациям. Через 12 недель после двукратного отсутствия генетического материала вируса иммунодефицита в крови приём препаратов прекращали. Контрольное обследование проводили в возрасте детей 2 года.

Полученные учёными результаты подтверждают, что очень раннее начало антиретровирусной терапии для лечения внутриутробной ВИЧ-инфекции у многих детей способствует устойчивому подавлению вируса и значительному снижению его содержания в крови. Такие данные позволяют предположить, что начало лечения в первые двое суток жизни может обеспечить ремиссию заболевания ВИЧ к двухлетнему возрасту. В этом случае можно отказаться от длительной терапии противовирусными препаратами.

Рекомендации по лечению ВИЧ-инфекции у детей

Всем детям с врожденной или приобретенной ВИЧ-инфекцией необходима антиретровирусная терапия. Её применение позволило снизить заболеваемость и смертность младенцев на 80 – 90%. Раннее начало терапии сопровождается такими результатами:

• уменьшение вирусных резервуаров;
• подавление размножения вируса в организме;
• поддержка функции иммунитета;
• снижение числа оппортунистических инфекций, таких как кандидоз;
• уменьшение числа случаев лекарственной устойчивости;
• замедление прогрессирования патологии до стадии СПИД;
• снижение смертности от ВИЧ-инфекции;

Антиретровирусная терапия у младенцев и детей включает комбинацию трёх препаратов – двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и препарата другого класса. Это может быть ингибитор переноса цепи интегразы, ингибитор протеазы или ненуклеозидный ингибитор обратной транскриптазы. Для детей одобрено несколько препаратов – невирапин, ралтегравир, зидовудин, ламивудин, эмтрицитабин и другие.

При правильно подобранной схеме лечения ребёнок имеет высокие шансы  избежать симптомов заболевания – поражения нервной системы, лимфатических узлов, печени и селезенки, развития кандидоза, пневмоцистной пневмонии и вторичных бактериальных инфекций. Антиретровирусная терапия способствует увеличению числа иммунных клеток и одновременному резкому сокращению вирусных частиц в крови. На её фоне постепенно начинается регресс всех проявлений ВИЧ-инфекции и вторичной патологии. Поэтому очень важно вовремя выявить заболевание и начать его лечение у матери ещё во время беременности, а у ребёнка – в первые часы после рождения.