Атетоз и другие двигательные расстройства

Здоровый человек воспринимает собственный мышечный контроль как нечто само собой разумеющееся. Но иногда может что-то пойти не так, нарушиться или сломаться. Человек может полностью или частично потерять контроль над собственными движениями, что оказывает огромное негативное влияние на его повседневную жизнь, от практической до социальной. Одной из форм этого отсутствия контроля является атетоз, от греческого слова «athetos», означающего «не фиксированный». Атетоз характеризуется как непроизвольное двигательное расстройство, характеризующееся медленными, плавными, извилистыми, извивающимися движениями, особенно с участием рук (гиперкинезы).

Это симптомы, которые характеризуют дискинезии как кардинальное проявление болезненного процесса. В эту категорию включены дегенеративные, наследственные, постинфекционные, медикаментозные, поствоспалительные и посттравматические состояния.

Дискинезии (гиперкинезы) – это непроизвольные, беспорядочные, судорожные движения лица, рук, ног или туловища. Они часто текучи и похожи на танец, но они также могут вызывать быстрые подергивания или медленные и длительные мышечные спазмы.

Забегая вперед, нужно отметить, что спектр двигательных расстройств у неврологических пациентов значительный (это в неврологии, не касаясь определений, применяемых в других практиках, о которых вскользь упомяну ниже). Более того, в чистом (истинном) виде каждое из них проявляется очень редко, как правило, они сочетаются, чередуются, взаимодополняются, ставя, порой, в затруднительное положение диагностов, внося определенную путаницу и в без того запутанную иерархию симптомов, синдромов, определений.

Двигательные расстройства (атаксия, дистонические расстройства, нарушения походки, болезнь Хантингтона, миоклонус, паркинсонизм, спастичность, поздняя дискинезия, тики и тремор) клинически, патологически и генетически неоднородны и характеризуются нарушением планирования, контроля или выполнения движений. Современные классификации этих расстройств имеют неотъемлемые недостатки из-за сложного характера двигательных расстройств и отсутствия диагностических тестов для большинства. Не особо различающая терминология, а также клиническая, патологическая и генетическая гетерогенность еще больше усложняют разработку всеобъемлющих классификаций.

Современные схемы классификации, как правило, сосредоточены на клинических, патологических или генетических / молекулярных критериях, но в последнее время были предприняты попытки интегрировать эти уровни.

Классификация двигательных расстройств по клиническим признакам (в соответствии с возрастом начала развития патологии, распределением симптомов, течением заболевания, провоцирующими факторами и терапевтическим ответом) остается одним из наиболее полезных способов категоризации. Тем не менее, несмотря на недавние научные достижения, может оказаться невозможным разработать «окончательную» классификацию двигательных расстройств. А различные (разрозненные) схемы объединения и разделения двигательных патологий могут быть полезны для клинициста, патолога или генетика / молекулярного биолога.

Кроме того, некоторые отдельные случаи двигательных расстройств (с уникальными особенностями) могут не вписываться ни в одну конкретную категорию.

Поэтому, прежде, чем разбираться с синдромом «атетоз», полезным будет знакомство с основными двигательными расстройствами.

Двигательные расстройства – что это такое?

Двигательные расстройства у детей и взрослых, включающие атетоз, рассматриваемый в настоящей теме, – это неврологические состояния, влияющие на скорость, беглость, качество и легкость движений. У человека с нарушением функций движения может наблюдаться либо избыток движений, либо недостаток произвольных и автоматических движений, не связанных со слабостью или спастичностью.

Двигательные расстройства могут оказывать глубокое влияние на здоровье и качество жизни. Движение производится и координируется несколькими взаимодействующими структурами мозга, такими как моторная кора, мозжечок и базальные ганглии (BG). Двигательная система является частью центральной нервной системы, которая участвует в добровольных и непроизвольных движениях. Состоит из пирамидной и экстрапирамидной систем. Экстрапирамидная система является частью двигательной системы, которая вызывает непроизвольные рефлексы и движения, а также модуляцию движений (т.е. координацию).

Двигательные расстройства можно классифицировать как:

• гиперкинезии (избыток движений);
• дискинезии (неестественные движения);
• ненормальные непроизвольные движения;
• снижение амплитуды движений (или гипокинезия);
• брадикинезия (замедленность движений);
• акинезия (потеря движения).

Важно отметить: На самом деле «напридумано» много разных терминов, касающихся двигательных расстройств, которые могут развиваться остро или со временем. Только вот что оно дает клиницисту, диагносту? Создание лишней путаницы? По-другому не скажешь. Уже разграничение наук неврологии от психиатрии в свое время (кстати, не так и давно это произошло) было тупиковым, провальным решением. Вот и имеем сейчас то, что имеем, например – МКБ одиннадцатого толка, которая уже целый год отравляет жизнь многим докторам в буквальном смысле (личное мнение автора, совпадающее с мнением многих врачей), переворачивая все с ног на голову. Но это уже тема отдельного обсуждения. 

Например, острое развитие двигательных расстройств наблюдается при разных нарушениях, связанных с болезнью Паркинсона, острыми реакциями на действие лекарственных препаратов (острая дистония, злокачественные нейролептический, серотонинергический синдромы и злокачественная гипертермия), острое обострение хронических расстройств движения (дистонический статус), гемибаллизм и синдром скованного человека. Но, к примеру, при болезни Паркинсона развитие двигательных нарушений может развиваться и медленно, со временем. В зависимости от увеличения дефицита (гибели нейронов в определенных областях головного мозга, в частности, в черной субстанции). И до «финального состояния» патология может прогрессировать десятилетиями, а может уложить человека в постель и обездвижить за считанные годы. Сколько пациентов – столько индивидуальных клинических картин и присутствует.

Добрый совет пациентам и лицам, совершающим уход за больными

• Во-первых, никогда не занимайтесь самодиагностикой и придумыванием себе или близким собственных диагнозов, опираясь на классификаторы, угадаете вряд ли. Для этого есть специалисты с медицинским образованием. Хороших докторов, вникающих в суть проблемы, много. Их нужно только найти.
• Во-вторых, стало модным (убеждался на личной практике неоднократно), что специалисты, не имеющие никакого отношения к медицине (особенно этим грешат психологи, нейропсихологи без медобразования (???), дефектологи [это вообще кто, простите?] и т.д.) вешают ярлыки двигательных расстройств, более того, точно указывая название. Опять простите, но как это возможно? Того более, делают назначения, придумывают занятия, упражнения и прочее. Я даже не пытаюсь с кем-то из этих специалистов вступать в спор по причине того, что темы спора не вижу. Ставить диагноз и делать назначения должен врач после тщательного обследования и выяснения причин развития патологии, двигательных нарушений, как результат. Разве это обсуждается?
• В-третьих, держитесь дальше от советов друзей-подруг, знакомых, сослуживцев (они получали свой собственный опыт, а он в любом случае будет отличаться от вашего). Повторюсь, есть доктор, мнение нескольких докторов (услуга «второе мнение», к слову, в уважающих себя клиниках, эта услуга предоставляется бесплатно). И, если вы заинтересованы в результате, вы его получите (возможность такая есть). Не нужно списывать на «плохих» докторов. Есть много неопытных? Так обращайтесь к специалистам со стажем. «Плохие» доктора, к сожалению, тоже встречаются, но, как и в любой профессии есть свои «звезды». На самом деле тема «плохого» доктора больше надумана, накручена, существует по традиции. Нам всем легче же на доктора списать свою лень, нежелание быть здоровым. К сожалению, это наша действительность, так мы устроены. Между тем, здоровье дается один раз – второго не купишь.

Чтобы убедиться в состоятельности утверждений о сложности распознания многочисленных двигательных расстройств, включая рассматриваемый атетоз, изложенных выше, давайте вкратце (бегло) ознакомимся с причинами, развитием и исходом нарушений двигательных функций.

Гиперкинетические движения

Гиперкинетические движения (как любое нежелательное избыточное движение – гиперкинез) представляют собой отдельную категорию двигательных расстройств. Хотя они могут присутствовать одновременно у одного и того же пациента с негативными признаками и другими двигательными нарушениями, что значительно осложняет диагностику.

Важное замечание: Гиперкинетические движения относятся к числу двигательных нарушений, связанных с концепцией «экстрапирамидных» двигательных расстройств у взрослых. Хотя признаётся, что использование термина «экстрапирамидный» имеет историческое значение и распространено в литературе, важно отметить, что этот термин имеет лишь слабую связь с нейроанатомической локализацией двигательных нарушений у детей и взрослых. Поэтому, современные ученые не рекомендуют использовать термин «экстрапирамидный» для описания двигательных расстройств.

Гиперкинетические движения связаны с дисфункцией базальных ганглиев, коры головного мозга, мозжечка и других двигательных путей из-за статической или прогрессирующей травмы (патологии). Гиперкинезы обычно наблюдаются при дискинетической форме церебрального паралича, но они также являются важными признаками врожденных, приобретенных и дегенеративных заболеваний. Доброкачественные гиперкинетические движения можно наблюдать у пациентов, у которых нет других неврологических жалоб.

Гиперкинетические расстройства включают:

Дистонию

Расстройство слаженности движений, двигательных функций – называется дистонией. Множество разнородных двигательных расстройств сгруппировано под общим термином дистония. Клиническая картина варьируется от изолированной дистонии до мультисистемных расстройств, при которых дистония является лишь сопутствующим признаком.

Дистония является третьим по распространенности двигательным расстройством после болезни Паркинсона и эссенциального тремора.

Дистонические движения, как правило, шаблонные, скручивающиеся и могут быть дрожащими. Дистония часто инициируется или усугубляется добровольными действиями и связана с активацией «переполненных мышц».

Хорею и атетоз

Хорея определяется как состояние чрезмерных, спонтанных движений, нерегулярных по времени, неповторяющихся, беспорядочно распределенных и резких по характеру. Эти движения могут варьироваться по степени тяжести от беспокойства с легким прерывистым преувеличением жестов и выражений, беспокойными движениями рук, неустойчивой походкой, похожей на танец, до непрерывного потока отключающихся, «насильственных/вымученных» движений. Хорея, похожа на хореографические движения, которые напоминают танец. Она обычно сопровождается атетозом и баллизмом.

Атетоз (подробное описание атетоза будет дано отдельно ниже в тексте) – это более медленная форма хореи. Замедленные скручивающие движения.

Баллизм – это очень тяжелая форма хореи, при которой наблюдается сильное непроизвольное дергание конечностей. Баллизм обычно односторонний, но встречается и двустороннее проявление. Хорея классически описана при болезни Хантингтона, но существуют и другие расстройства, которые могут привести к хорее. Подтипы спиноцеребеллярной атаксии, болезнь Вильсона, хорея Сиденхэма и структурное заболевание базальных ганглиев также могут быть связаны с хореей. В целом, корень патологии находится в базальных ганглиях, что часто подтверждается неврологической визуализацией, демонстрирующей атрофию хвостатого ядра. Болезнь Хантингтона является наследственной причиной хореи и является одним из нарушений с трехнуклеотидным повтором.

Тики

Тик – это стереотипное повторяющееся, индивидуально узнаваемое, непроизвольное движение (фрагменты движений) или звук, которому часто предшествуют предчувствующие ощущения или побуждения, которые почти всегда на короткое время подавляются и обычно связаны с осознанием побуждения к выполнению движения.

Большинство тиковых расстройств имеют генетическую или идиопатическую (неизвестную) природу, возможно, из-за нарушения функции торможения в лобно-подкорковых цепях, модулирующих волевые движения. Доступные в настоящее время пероральные препараты могут уменьшить тяжесть тиков, но редко устраняют их. Инъекции ботулинического токсина могут быть эффективными, если есть несколько особенно инвалидизирующих двигательных тиков. Предполагается, что глубокая стимуляция мозга является эффективным методом лечения в наиболее тяжелых случаях, но это остается недоказанным, хотя отдельные отчеты, указывающие на эффективность метода, имеются.

Всесторонняя оценка, учитывающая вторичные причины, психосоциальные факторы и сопутствующие нейропсихиатрические состояния, имеет важное значение для успешного лечения тических расстройств.

Тремор

Тремор определяется как ритмичное, непроизвольное колебательное движение части тела, которое вызывается чередующимися сокращениями взаимно иннервируемых мышц. Это наиболее часто встречающийся симптом двигательного расстройства, который часто оценивается и лечится в неврологической практике. При обследовании пациента с тремором важными факторами, которые необходимо определить, являются феноменология тремора, наличие или отсутствие других неврологических признаков или симптомов, а также возможное модифицирующее влияние лекарств или алкоголя. Истории болезни пациента и целенаправленного неврологического обследования обычно достаточно, чтобы диагностировать причину тремора. Симптомы, как правило, прогрессирующие и потенциально инвалидизирующие, часто вынуждающие пациентов менять работу или досрочно прекращать трудовую деятельность и выходить на пенсию.

Стереотипии (моторные стереотипы)

Двигательные стереотипы – это обычные, повторяющиеся, ритмичные движения с типичным началом в раннем детстве. Хотя чаще всего они описываются у детей с расстройством аутистического спектра (РАС) и умственной отсталостью (ID), стереотипы также могут проявляться без задержки развития и сохраняться во взрослом возрасте. Стереотипы часто разрушительны и вредны как физически, так и социально, а эффективные методы лечения, основанные на фактических данных, отсутствуют. Отчасти это можно объяснить нашим неполным знанием лежащего в основе биологического и экологического риска. В нескольких исследованиях было обнаружено влияние различных нейротрансмиттеров, схем мозга, анатомических локусов, а также влияние окружающей среды до и после рождения на возникновение стереотипов и тяжесть симптомов.

Миоклонус

Миоклонус – это двигательное расстройство, которое проявляется внезапными, краткими, шокоподобными толчками. Большинство миоклонических подергиваний вызваны кратковременным всплеском мышечной активности, что приводит к положительному миоклонусу. Когда судороги возникают в результате кратковременного прекращения текущей мышечной активности, они называются отрицательным миоклонусом (NM). Положительный миоклонус, как правило, встречается чаще, в то время как NM часто возникает в условиях стационара в результате токсико–метаболических причин. Комбинация обеих форм может присутствовать при одном и том же заболевании, как при постгипоксическом миоклонусе или прогрессирующей миоклонической эпилепсии (PMEs).

Синдромы испуга и другие функциональные расстройства дополняют, но далеко не завершают длинный список гиперкинетических нарушений (особенно, если учитывать совместное проявления отдельных расстройств).

Некоторые двигательные расстройства могут быть доброкачественными и развивающимися. Большая часть состояний имеет генетическое происхождение с осторожным прогнозом. Некоторые из этих состояний могут быть постинфекционными, опосредованными иммунитетом или вызванными лекарственными препаратами. Множественные типы двигательных расстройств присутствуют при многих состояниях. Возраст начала, тип и распределение аномальных движений, а также наличие сопутствующих неврологических и системных особенностей помогают сузить дифференциальный диагноз. Фармакотерапия двигательных расстройств является сложной и развивающейся.

Брадикинезия

Это нарушение проявляется замедленностью движений и является одним из основных симптомов болезни Паркинсона. Слабость, тремор и атетоз, ригидность могут способствовать, но не полностью объясняют брадикинезию. Ученые утверждают, что брадикинезия возникает в результате неспособности базальных ганглиев усиливать кортикальные механизмы, которые готовят и передают команды для движения. Дефицит коры головного мозга наиболее заметен в моторных областях средней линии. Это приводит к особым трудностям при самостоятельных движениях, увеличению времени реакции.

Клинический спектр двигательных расстройств

Как уже отмечалось, двигательные расстройства у детей и взрослых – это неврологические состояния, характеризующиеся избытком или недостаточностью произвольных движений, не связанных со слабостью или спастичностью. Они подразделяются на две широкие категории — гиперкинетические и гипокинетические. Большинство из них оцениваются и лечатся в амбулаторных условиях. Однако бывают обстоятельства, когда случаи двигательных расстройств приводят к госпитализации и лечатся в стационаре.

Опираясь на ряд исследований, можно привести усредненные результаты частоты встречаемости отдельных расстройств движений, а также их сочетаемость:

• брадикинезия с тремором или без него – наиболее распространенное двигательное расстройство (примерно 28%);
• атаксия и дистония (по 24%);
• гемифациальный спазм и миоклонус (по 7 %).

Также в результатах исследования сообщалось о хорее, атетозе, тиковом расстройстве и гемибаллизме (редкое гиперкинетическое расстройство, характеризующееся нерегулярными, с большой амплитудой, непроизвольными движениями конечностей). Этиология включала болезни Паркинсона, Вильсона, подострый склерозирующий панэнцефалит (SSPE), употребление наркотиков, инсульт, спиноцеребеллярную атаксию, болезнь Хантингтона, нейроакантоцитоз и другие.

Дистония была наиболее распространенным расстройством у детей (44,4%), тогда как брадикинезия и / или тремор были наиболее распространенными двигательными расстройствами в старшей возрастной группе (46,4%).

Атетоз: что это в неврологии

Атетоз относится к непроизвольным движениям, которые возникают из-за какого-либо типа травмы или заболевания головного мозга. Атетоз характеризуется повторяющимися, медленными, извивающимися движениями, чаще всего затрагивающими руки или проявляется в кистях рук, однако ноги, ступни, туловище или шея также могут быть затронуты.

В результате мышцы непроизвольно подвергаются многократному разгибанию и сгибанию или, в случаях, затрагивающих стопы, – пронации и супинации.

Причины атетоза

Атетоз сам по себе не является заболеванием, это обычно симптом другого неврологического расстройства. Наиболее распространенной основной причиной является повреждение базальных ганглиев. Базальные ганглии – это область мозга, ответственная за координацию движений и участвующая в том, чтобы движения были плавными, а не резкими.

Повреждение базальных ганглиев может привести к атетозу.

На самом деле существует довольно много различных неврологических состояний, которые могут вызвать атетоз, в том числе:

• детский церебральный паралич;
• опухоль головного мозга;
• печеночная энцефалопатия;
• болезнь Хантингтона;
• болезнь Вильсона;
• синдром Ретта;
• травма головного мозга;
• инсульт и др.

В некоторых случаях атетоз может сопровождаться другими двигательными расстройствами, такими как хорея. Непроизвольные движения, указывающие на хорею, более быстрые и резкие, чем при атетозе, однако, когда присутствуют оба состояния, это называется хореоатетозом (о нем поговорим отдельно).

Лечение атетоза

Лечить атетоз сложно, потому что это симптом другой проблемы, а не состояние само по себе. Таким образом, лечение атетоза означает лечение основного заболевания, многие из которых не поддаются лечению.

Иногда лекарства могут помочь ограничить непроизвольное мышечное действие. Например, антипсихотические препараты, которые подавляют дофамин в мозге, иногда могут помочь контролировать движения. В других случаях может быть полезна трудотерапия. Это не излечит симптомы, но может сделать жизнь более управляемой.

Если спазмы локализованы в одной части тела, может сработать хирургическое вмешательство. Во время этих процедур соответствующий нерв перерезается, чтобы остановить импульсы, сигнализирующие мышце команду двигаться. Однако этот тип лечения обычно не используется.

В любом случае, за атетозом кроются одна или несколько неврологических проблем, разрешение которых нужно доверить доктору, который выберет оптимальную стратегию лечения.

Хореоатетоз

Хореоатетоз – это двигательное расстройство, которое обычно является симптомом другой основной причины. Он вызывает непроизвольные движения по всему телу (гиперкинезы). Хореоатетоз сочетает в себе симптомы двух других состояний: хореи и атетоза. Пациенты могут испытывать хорею или атетоз по отдельности или одновременно.

Хорея и атетоз: отличия

Основное различие между хореей и атетозом заключается в движениях, которые они создают, и областях тела, на которые они влияют. Хорея обычно проявляется на руках, лице и ногах. Она способна перемещается из одной части тела в другую, что может затруднить диагностику.

Атетоз обычно обнаруживается только в руках или ногах. Его легче обнаружить, потому что эффект атетоза более длительный. Движения при нем замедленные. Врачи, ученые не безосновательно считают, что атетоз – это разновидность хореи.

Вместе хорея и атетоз вызывают извивающиеся движения, которые не такие медленные, как при атетозе, но и не такие быстрые, как при хорее – нечто среднее.

Причины хореоатетоза

Хореоатетоз, точно так же, как и чистый (истинный) атетоз, на самом деле является симптомом другой проблемы. Все причины хореоатетоза чрезмерно стимулируют область мозга, называемую базальными ганглиями. Атетоз, «сплавленный» с хореей, является реакцией на стресс или травму организма.

Хореоатетоз может быть вызван любым из этих состояний:

• болезнь Хантингтона (HD) – редкое нейродегенеративное заболевание центральной нервной системы, характеризующееся нежелательными хореатическими движениями (гиперкинезами), поведенческими и психическими расстройствами, деменцией;
• ревматическая лихорадка (RF) – является мультисистемным, иммунологически опосредованным воспалительным заболеванием, которое возникает как отсроченное продолжение стрептококковой (газовой) инфекции;
• болезнь Лайма – полиорганное заболевание, переносимое животными, вызываемое бактериями – спирохетами вида Borrelia, классифицируемого как штамм Borrelia burgdorferi (Bb) (sensu lato). Это распространенное клещевое инфекционное заболевание. Инфекция передается клещами вида Ixodes ricinus;
• токсоплазмоз (Toxoplasma gondii, апикомплексан, является патогеном, который может поражать центральную нервную систему. Заражение во время беременности может привести к врожденной инфекции с тяжелыми неврологическими последствиями. У лиц с ослабленным иммунитетом реактивация скрытых неврологических очагов может привести к энцефалиту);
• ВИЧ / СПИД;
• Инфекционный эндокардит (ИЭ) – мультисистемное заболевание, возникающее в результате инфекции, обычно бактериальной, эндокардиальной поверхности сердца (повреждением эндокарда сердца с последующей микробной, обычно бактериальной, колонизацией);
• сифилис;
• менингит;
• болезнь легионеров (инфекция – легионеллез, вызываемая бактериями рода Legionella, включая непневмонический гриппоподобный синдром, а болезнь легионеров – более серьезное заболевание, характеризующееся острой пневмонией;
• болезнь Крейтцфельдта-Якоба (CJD) – быстро прогрессирующее, редкое, трансмиссивное, повсеместно смертельное нейродегенеративное заболевание мозга, вызываемое прионными белками;
• аутоиммунные заболевания (волчанка, рассеянный склероз или саркоидоз);
• инсульты;
• во время беременности;
• нарушения обмена веществ;
• эндокринные нарушения;
• некоторые виды лекарств;
• отравление угарным газом или ртутью;
• старость, возможны и другие причины.

Клиническая картина (симптомы) хореоатетоза

При хореоатетозе/атетозе наблюдаются у пациентов неудобные, аномальные движения, описываемые как «движения хореоатетоза» –  «танцевальные» и беспокойные (гиперкинезы). Может показаться, что больной играет на воображаемом пианино и испытывает одновременно боль.

При атетозе наблюдаются у пациента проблемы с захватом. Когда он пытается ухватиться за что-то, его пальцы непроизвольно открываются и закрываются снова и снова. Ему трудно контролировать свой язык.

Также может проявляться невнятная речь, головные боли и судороги.

Лечение хореоатетоза

Лечение направлено на основное заболевание, как описано в случае лечения атетоза выше в этой статье, поэтому повторяться не будем.

Если хореоатетоз вызван принимаемым лекарством (такие случаи встречаются в практике, т. к. часто лекарства, используемые для лечения атетоза/хореоатетоза, являются специализированными, психоактивными), врач либо изменяет дозу, либо сменяет лекарственные препараты. В некоторых случаях атетоз/хореоатетоз не настолько серьезен, чтобы препятствовать повседневной жизни. В этом случае агрессивное лечение может не понадобиться.

Можно ли предотвратить атетоз, хореоатетоз?

И да, и нет. Все зависит от причин их проявления. Многие причины хореоатетоза, такие как болезнь Хантингтона, старость или волчанка, невозможно предотвратить. Лучше думать о профилактике хореоатетоза как об общем поддержании здоровья. Нужно обязательно регулярно проходить медицинское лечение, особенно если присутствует тяжелое основное заболевание, которое может повлиять на мозг и тело настолько, чтобы вызвать хореоатетоз.

Объективности ради стоит отметить, что не все так безнадежно (опять же, все зависит от причин и степени поражения), зафиксировано достаточное число случаев благоприятного прогноза. Важно своевременно обратиться к доктору.

 

Автор статьи: Лукьяненко И. В. – врач-невролог, нейробиолог, рефлексотерапевт.

Литература

1. Бадалян Л.О. Детская неврология: Учебн. пособие. – М.: МЕДпресс-информ, 2001.
2. Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В 2-х т. – Т. 1/Под ред. Н.Н. Яхно, Д.Р. Штульмана. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2003.
3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Бурд Г.С. Неврология и нейрохирургия: Учебник. – М.: Медицина, 2000.