Миастения: что это такое, причины, формы, симптомы, лечение

Миастения гравис – это прогрессирующее аутоиммунное заболевание, проявляющееся выраженной мышечной слабостью и утомляемостью. Ранее к патологии применяли термин «астенический бульбарный паралич», поскольку чаще всего в процесс вовлекается мускулатура лица и шеи. Сегодня известно, что это только одно из проявлений. Функциональное расстройство носит системный характер.

Бульбарный синдром возникает при поражении ядер черепно-мозговых нервов, расположенных в стволе (IX, X, XII пары). В симптомокомплекс включают паралич мягкого неба, надгортанника, гортани, мышц языка.

Причины возникновения миастении гравис

В основе возникновения двигательных нарушений лежит иммунологический конфликт на уровне нервно-мышечного синапса. Миоциты (структурные единицы мышечной ткани) получают электрофизиологические импульсы посредством медиатора ацетилхолина (АЦХ). Клетки воспринимают сигналы с помощью чувствительных образований на мембране – рецепторов. Поступление вещества в ионные каналы вызывает сокращение мышечного веретена.

При миастении организм вырабатывает антитела к холинергическим синапсам. Функциональная активность структур снижается, потенциал действия волокна сокращается.

Приведенная схема весьма упрощена. Исследования аутоиммунного заболевания продолжаются много лет.

Известно, что в патогенезе участвуют:

• белок сурвивин;
• компоненты комлемента;
• гены НLA системы.

Мишенью антител являются структуры, расположенные на постсинаптической мембране и в самом миоците.

Установлена связь между патологической мышечной утомляемостью и доброкачественной опухолью вилочковой железы – тимомой. Хирургическое удаление новообразования приводит к замедлению прогрессирования заболевания.

Миастения: отдельная патология или синдром?

Это ключевой момент в установлении диагноза. Слабость мускулатуры может развиваться при ботулизме, онколопатологии (рак легкого, яичников, предстательной железы, ствола головного мозга), боковом амиотрофическом склерозе, полидерматомиозите и т.д.

Оказывать негативное влияние на нервную передачу могут миорелаксанты и блокаторы ацетилхолиновых рецепторов – атропин, платифиллин, ипратропия бромид. Препараты назначают при скелетно-мышечных тонических синдромах, бронхолегочных и сердечно-сосудистых заболеваниях. В этом случае клинически выраженное расслабление мускулатуры является нежелательным эффектом лекарственного вещества.

Истинная миастения гравис – это отдельная нозология, в основе которой лежит взаимодействие антиген-антитело. Аутоиммунный конфликт подтверждается лабораторно-инструментальными методами обследования. Заболевание включено в МКБ-10 под кодом G70.

Формы миастении

Патология может дебютировать в любом возрасте. В зависимости от временного фактора заболевание делят на следующие формы:

• врожденную;
• младенческую;
• детскую;
• юношескую;
• взрослую.

Чаще всего в клинической картине прослеживается очаговость, когда проявления затрагивают определенную группу мышц. По данному признаку миастению классифицируют как:

• глазную;
• бульбарную;
• скелетно-мышечную;
• генерализованную.

По течению выделяют степени:

• легкую;
• среднюю;
• тяжелую.

Основные симптомы миастении гравис

Клиническая картина зависит от формы миастении и распространенности процесса. Блок передачи импульса на уровне головы и шеи проявляется:

• косоглазием;
• диплопией (двоение);
• утомляемостью мышц языка;
• опущением верхнего века (птоз);
• поперхиванием при глотании (дисфагия);
• гнусавостью (дисфония);
• невозможностью произносить трудно артикулируемые слова (дизартрия);
• свисанием головы и ограничением поворотов в шейном отделе.

Симптомокомплекс может встречаться как изолированно, так и в рамках генерализованного расстройства, когда в процесс вовлекаются мышцы туловища, конечностей, органов дыхания. Жевательная и мимическая мускулатура поражаются редко.

Течение миастении: глазная, бульбарная, генерализованная формы

Для заболевания характерны периоды ремиссии и обострения. В дебюте отмечают появление симптомов глазной формы – птоза и диплопии. Клиническая картина изменчива: в утренние часы опущение верхнего века может быть более выраженным, а двоение возникает после физической нагрузки.

При прогрессировании добавляются признаки бульбарной формы миастении. Чаще всего пациента беспокоит затруднение при глотании, нарушение речи, осиплость голоса.

Если в процесс вовлекаются мимическая и жевательная мускулатура, больной предъявляет жалобы на утомляемость при движениях нижней челюстью, невозможность закрыть одно или оба века (лагофтальм), опущение угла рта, маскообразность лица.

Снижение силы в конечностях – симптом, который встречается как в рамках изолированного расстройства, так и при системном процессе. В первом случае утомляемость мышц рук, ног, туловища появляется в дебюте заболевания. Генерализованная астения присоединяется к клинической картине как осложнение.

Без лечения симптомы становятся более выраженными. Развиваются вегетативные реакции со стороны ЖКТ, сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

Миастенический и холинергический кризы

Внезапное нарушение жизненно важных функций встречается у 10-15 % больных.

Состояние проявляется:

• угнетением сознания;
• крайней степенью бульбарных расстройств;
• резкой слабостью скелетной мускулатуры;
• колебаниями ЧСС и АД от низких до высоких цифр;
• аритмией;
• повышенным слюноотделением;
• непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией;
• остановкой дыхания.

Пациент нуждается в интенсивной терапии с переводом на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Тяжелое течение обусловлено двумя причинами – генерализацией мышечной слабости (миастенический криз) и избыточной активацией рецепторов в результате передозировки лекарственными средствами (холинергический криз).

Дело в том, что для лечения заболевания применяют препараты, блокирующие специфический фермент – ацетилхолинестеразу. В норме вещество разрушает АЦХ, не допуская его накопления в синаптической щели.

При симптомах миастении врач должен получить противоположный эффект – повышение количества медиатора и увеличение потенциалов действия в мышечных веретенах. Основной группой химических веществ, стимулирующих рецепторы, являются антихолинэстеразные средства.

Вследствие передозировки возникает кратковременное повышение уровня АЦХ.

Такие кризы отличают:

• медленное развитие (несколько суток);
• брадикардия и низкое АД;
• диарея и рвота;
• учащенное мочеиспускание;
• подергивания в мышцах (фасцикуляции).

В практике обычно встречаются смешанные состояния – миастеническая фаза переходит в холинергическую с соответствующими клиническими характеристиками.

Диагностика, обследование, анализы

Обследование в кабинете врача начинается с выяснения анамнеза и жалоб пациента.

Доктор проводит физические пробы:

• приседания;
• сжимание пальцев в кулак;
• подъемы и опускание головы;
• имитация жевательных движений;
• удержание позы с вытянутыми руками.

На выполнение упражнений дается несколько минут. Нарастание мышечной слабости с появлением птоза свидетельствуют в пользу миастении гравис.

В условиях процедурного кабинета выполняют фармакологический тест. Больному вводят антихолинэстеразный препарат (Прозерин). Через 40 минут оценивают результат. При улучшении двигательных функций и исчезновении глазных симптомов проба считается положительной.

Лабораторные методы

Всем пациентам показано проведение анализа на уровень антител к мышечному ацетилхолиновому рецептору. Повышение титра иммунных клеток – важный диагностический критерий.

Тем не менее исследование не обладает стопроцентной специфичностью. Если у больного присутствуют симптомы патологической утомляемости, а тест не выявляет отклонений, миастению считают серонегативной.

В таком случае врач назначает дополнительный анализ на антитела к:

• титин-белку;
• рецепторам саркоплазматического ретикулума;
• специфической тирозинкиназе.

Наличие в сыворотке иммунных клеток косвенно подтверждает диагноз, особенно в сочетании с тимомой.

Инструментальные методы

Нарушение передачи АЦХ выявляют с помощью электронейромиографии (ЭНМГ). Технология позволяет изучить физические характеристики импульса. Выключение активных рецепторов проявляется сокращением амплитуды ответа от веретен.

Обследование целесообразно проводить на пораженной группе мышц в соответствии с формой миастении – глазной, бульбарной, скелетно-мышечной.

Лучевые методы диагностики представляют ценность в выявлении тимомы. Новообразования вилочковой железы лучше всего видны на экране компьютерного томографа. Для визуализации участков атрофии или гиперплазии органа иммунной системы целесообразно использовать МРТ.

Лечение, препараты при миастении

Ведение пациентов с миастенией предполагает два вида клинического вмешательства – симптоматическое и патогенетическое. Терапией заболевания занимаются врачи-неврологи и иммунологи.

Базисная терапия

Пациентам показан постоянный прием антихолинэстеразных средств. Принцип их действия описан выше. Лечение начинают с минимальных доз до достижения клинического эффекта.

Чаще всего при миастении назначают:

• Прозерин (Неостигмина бромид);
• Калимин (Пиридостигмина бромид);
• Мителазу (Амбенония хлорид).

Для повышения эффективности вышеперечисленных препаратов к терапии добавляют Ипидакрин (Нейромидин, Аксамон), который является обратимым ингибитором холинэстеразы.

Второе звено в купировании симптомов – стимуляция работы ионных каналов, через которые АЦХ поступает в клетки. Проницаемость мембраны увеличивает калий. Для поддержания физиологического уровня вещества в организме врач назначает два вида лекарственных средств:

• Хлорид Калия в порошке;
• Спиронолактон – диуретик, задерживающий калий в организме.

Все препараты имеют показания и противопоказания. Дозировку выбирает врач, исходя из индивидуальной реакции организма пациента. Самолечение недопустимо.

Патогенетическая терапия

В клинической практике используют методы лечения миастении, основанные на подавлении агрессии иммунной системы к собственным клеткам. Эффективность достигается за счет приема:

• Кортикостероидов;
• Цитостатиков (Метотрексат, Циклоспорин А).

К сожалению, препараты имеют множество отдаленных побочных эффектов – стойкое повышение артериального давления, поражение почек и печени, развитие сахарного диабета.

Сегодня врачи стремятся проводить патогенетическую терапию миастении гравис с применением плазмафереза и введением иммуноглобулина.

Первый способ используют в условиях реанимационного блока. Венозную кровь центрифугируют с помощью специального аппарата, очищенные компоненты вводят пациенту. Для процедуры берут собственный или донорский материал. Курс лечения – 3-5 манипуляций за две недели.

Человеческий иммуноглобулин в высоких дозах замедляет прогрессирование миастении гравис. Подходит для лечения в условиях дневного стационара поликлиники. Препарат назначают в форме инъекций. Клинический эффект наступает на 4-6 день терапии и длится около 2-3 месяцев.

При выявлении тимомы пациенту проводят хирургическую манипуляцию – удаление опухоли. Эффективность оперативного вмешательства составляет 70-80%.

Когда нужна госпитализация?

Неосложненные формы (глазная, бульбарная) требуют амбулаторного приема лекарственных средств. Показания для лечения в стационаре – генерализация процесса и развитие миастенического криза.

При крайней степени выраженности функциональных нарушений пациент должен находиться в реанимационном отделении на ИВЛ. Во время интенсивной терапии врач отменяет антихолинэстеразные препараты. Вместо этого доктор назначает медикаментозные средства, корректирующие дыхательные функции, сердечную деятельность, кислотно-щелочной состав крови.

Наиболее эффективным лечением во время криза является применение человеческого иммуноглобулина и проведение плазмафереза.

Прогноз

Важное значение имеет выполнение врачебных рекомендаций пациентом. Помимо постоянного приема препаратов, необходимо избегать физических нагрузок, стрессов, воздействия прямых солнечных лучей.

Все формы миастении гравис имеют фазы обострения и ремиссии. Сочетание консервативных и хирургических методов лечения приводит к компенсации двигательных расстройств и позволяет снизить частоту госпитализаций.