Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при ЭКО

Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это серьезное осложнение, развивающееся в протоколе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в ответ на прием стимулирующих препаратов. Известны случаи, когда гиперстимуляция развивалась в естественном цикле, но подобные осложнения случаются крайне редко и являются скорее исключением, чем правилом. Синдром гиперстимуляции характеризуется чрезмерно выраженной реакцией яичников на рост фолликулов. При этом развивается спектр клинических проявлений. Подтвердить развитие СГЯ можно по симптомам, лабораторным и аппаратным методам диагностики. В МКБ-10 синдром гиперстимуляции яичников обозначается кодом N98.1 – гиперстимуляция яичников.

Закономерность и механизм возникновения СГЯ

Поскольку в медицине отсутствует единая классификация синдрома гиперстимуляции яичников, затруднительно давать эпидемиологическую оценку осложнению. Прием стимулирующих лекарств при подготовке к ЭКО так или иначе практически у всех женщин вызывает различные проявления, которые могут быть косвенно отнесены к проявлениям СГЯ. Как правило, большее внимание уделяется тяжелым формам гиперстимуляции, при которых требуется госпитализация. На основании статистической оценки можно говорить о частоте развития синдрома среди женщин, использующих методы ВРТ (вспомогательных репродуктивных технологий).

По состоянию на 2008 год гиперстимуляция была выявлена среди 2% женщин, проходящих стимуляцию. При этом в течение 11 лет наблюдений за случаями СГЯ было зарегистрировано около 289000 циклов с ВРТ, из которых почти 5000 были с гиперстимуляцией. Это позволяет оценить процентное соотношение частоты эпизодов осложнения – от 1% до 5%.

Синдром гиперстимуляции яичников у женщин развивается в ответ на стимуляцию яичников с помощью лекарственных средств. В основе осложнения заложена повышенная проницаемость сосудистой стенки. По этой причине развивается массивный выход жидкости из кровяного русла в брюшную полость. Как правило, это сопровождается асцитом – избыточным скоплением жидкости в брюшной полости. Поскольку жидкость выходит из сосудистого русла, развивается гиповолемия, характеризующаяся уменьшением объема крови в сосудах. Из-за этого происходит нарушение артериального давления, в результате чего страдает сердце, мозг и другие органы. При снижении общего объема циркулирующей крови у женщины снижается артериальное давление, развивается тахикардия, происходит нарушение функции почек.

Поскольку до сегодняшнего дня истинные и точные причины гиперстимуляции не установлены, специалисты продолжают работать над исследованиями случаев СГЯ у женщин при различных обстоятельствах. В настоящее время ученые пробуют рассмотреть механизм возникновения синдрома со стороны ССВО (синдром системного воспалительного ответа), в результате которого повреждается сосудистый эпителий. В ответ на воспалительную реакцию происходит выработка цитокинов – молекул, которые регулируют иммунный межклеточный ответ. Под влиянием цитокинов происходит коагуляция – слипание частиц крови. При сгущении крови развиваются тромботические осложнения. В результате взаимозависимых биологических процессов повышается проницаемость сосудов, а это приводит к выходу плазмы из общего русла.

Стадии гиперстимуляции

В гинекологии выделяют два варианта развития гиперстимуляции яичников:

• Ранняя гиперстимуляция. Характеризуется развитием клинических проявлений сразу после приема препаратов или в течение первой недели после пункции фолликулов. Сопровождается появлением выраженных симптомов, которые в случае переноса эмбрионов и наступления беременности могут нарастать в течение 3 месяцев (обычно до 12 недель). Если беременность не наступает, то симптомы гиперстимуляции постепенно уходят с началом нового менструального цикла.
• Поздняя гиперстимуляция. Характеризуется развитием клинической картины позднее, чем через неделю после пункции. Зачастую данную форму осложнений связывают с наступлением беременности. Исследуется теория зависимости возникновения поздней гиперстимуляции от продуцирования хорионического гонадотропина.

Выделяют 4 степени клинического течения гиперстимуляции:

• Легкая гиперстимуляция. Характеризуется абдоминальным синдромом. Сопровождается ощущением тяжести и напряжения в области живота, тянущими болями и вздутием. Состояние женщины оценивается, как удовлетворительное. Показатели пульса, дыхания и кровяного давления в пределах нормы. Диаметр фолликулов не превышает 8 см, при этом в половых железах присутствуют множественные лютеиновые кисты. Асцит отсутствует, а гематокрит не превышает 40%.
• Гиперстимуляция средней тяжести. Характеризуется выраженными болями в животе. У женщины развиваются диспепсические расстройства в форме вздутия живота, тошноты, рвоты, нарушения функции ЖКТ. Отмечается повышение пульса и частоты дыхания на фоне сохранения нормальных показателей кровяного давления. Диаметр яичников превышает 8 см, а на фоне начинающегося асцита отмечается увеличение объема живота и прибавка массы тела. Гематокрит в пределах 45%.
• Тяжелая гиперстимуляция. На фоне клинической картины СГЯ средней тяжести добавляется ощущение страха и паники. Женщина не может находиться в горизонтальном положении. Общее состояние оценивается, как тяжелое. На фоне значительного повышения показателей пульса и дыхания развивается гипотония. Отмечается выраженный асцит, объем живота увеличен, кожные покровы отечны. Диаметр яичников более 12 см, а гематокрит более 45%. Также лабораторные показатели свидетельствуют о лейкоцитозе.
• Критическая гиперстимуляция. Характеризуется такими же симптомами, как при тяжелом СГЯ. Дополнительно развивается напряженный асцит и массивный гидроторакс (скопление жидкости в плевральной области). Гематокрит превышает 55%, наблюдается выраженный лейкоцитоз. Развивается острая почечная недостаточность. Высока вероятность развития тромбоэмболических осложнений.

Диагностика

В диагностике гиперстимуляции яичников курирующее значение имеет клиническая картина. На основании жалоб врач может предположить, что у женщины в ответ на стимуляцию развился синдром. Интерпретация результатов дополнительных лабораторных исследований позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Также на основании результатов исследования можно определить тяжесть осложнения и подобрать медикаментозную коррекцию.

Объективные признаки, на которые обращают внимание при диагностике гиперстимуляции:

• Положение в постели. У женщины при гиперстимуляции неестественная поза. Как правило, лежать «солдатиком» не получается. В связи с развитием асцита присутствует ограниченное дыхание, а также вынужденное поднятие головы и напряжение мышц шеи.
• Визуальное состояние тела. Отмечается отечность наружных половых органов и передней брюшной стенки, сухость кожных покровов и слизистых оболочек. Иногда присутствуют признаки тромбоза – осложнения гиперстимуляции.
• Увеличение показателей температуры тела. Развивается, как осложнение асцита в виде воспалительного процесса мочеполовой системы и органов дыхания. В ряде случаев сопровождается сепсисом.
• Изменение функции сердечнососудистой системы. При аппаратной диагностике определяется снижение артериального давления, тахикардия, экстрасистолия, дыхание приглушенное.
• Состояние органов брюшной полости. В результате развития асцита брюшная стенка надута, приподнята, болезненна. Размер яичников увеличен настолько, что они легко прощупываются через переднюю брюшную стенку.
• Мочевыделительная система. Отмечается отсутствие позывов к мочеиспусканию, анурия. Это может быть вызвано асцитом или сильным давлением увеличенных в размере яичников на стенки мочевого пузыря.
• Нарушение работы печени. Лабораторные показатели крови показывают увеличение сывороточного уровня билирубина, щелочной фосфатазы, а также уменьшение альбумина.
• Изменение функции нервной системы. Как правило, пациентка активна и находится в сознании. При этом поступают жалобы на мелькание перед глазами мушек, ощущение шума в ушах, понижения остроты зрения, забывчивость.
• Исследование на кресле. Бимануальное обследование затруднено в связи с сильным увеличением размера яичников. Также выраженный болевой синдром не позволяет провести полноценную пальпацию. Рекомендовано заменить гинекологическое обследование на УЗИ малого таза.

Интерпретация результатов анализа крови и мочи позволяет подтвердить гиперстимуляцию яичников, а также определить степень синдрома. Дополнительно могут использоваться: ЭКГ, МРТ, рентген, УЗИ сердца.

Лечение при гиперстимуляции яичников

Методика лечения при гиперстимуляции для каждого клинического случая подбирается индивидуально. Схема терапии напрямую зависит от стадии болезни, а также самочувствия пациентки. В большинстве случаев лечение гиперстимуляции выполняется в условиях стационара. Цель терапии – предотвратить развитие полиорганной дисфункции, нормализовать электролитный баланс, восстановить объем плазмы крови, остановить развитие асцита и восстановить функцию жизненно важных органов и систем.

• При легкой гиперстимуляции женщине могут назначить амбулаторное лечение или госпитализировать в стационар для наблюдения. Врачебные рекомендации: ограничить физическую активность, организовать достаточное поступление жидкости в организм, соблюдать белковую диету.
• При средней и тяжелой степени гиперстимуляции лечение выполняется в стационаре. Важно обеспечить тщательный контроль за состоянием сердечнососудистой системы. Под контролем врачей должен быть суточный диурез, водный и электролитный баланс, работа почек, печени, дыхательной, нервной системы.

При гиперстимуляции рекомендовано ступенчатое медикаментозное лечение, с оценкой реакции организма на используемые препараты. Обычно вводятся инъекционные растворы для нормализации показателей функции организма. По показаниям вводится свежеразмороженная плазма.

Для симптоматического лечения применяются спазмолитики, обезболивающие, седативные, кортикостероиды, антигистаминные, а также диуретики и препараты для регуляции густоты крови.

При критическом течении гиперстимуляции возможно установка дренажа в брюшную полость сроком до 30 суток.

Возможность переноса клеток в протоколе ЭКО с гиперстимуляцией оценивается для каждой пациентки индивидуально. Зачастую перенос эмбрионов и наступление беременности может привести к ухудшению самочувствия и усугублению течения СГЯ. Если синдром развивается при спонтанном наступлении беременности и привидит к серьезным ухудшениям показателей здоровья женщины, то рассматривается вопрос о возможности прерывания беременности.

Чем опасна гиперстимуляция

На основании исследований, летальность при гиперстимуляции довольно низкая. Количество смертей при развитии разных стадий СГЯ составляет 1 случай на 400 тыс. эпизодов синдрома. Как правило, причинами летального исхода становятся осложнения: перитонит, сепсис, острая почечная недостаточность, инсульт, тромбоз.

Профилактика

В подавляющем большинстве случаев гиперстимуляция развивается в результате использования индукторов суперовуляции. Поэтому при подготовке к приему гормональных средств тщательно оцениваются показатели здоровья женщины. Первым и самым важным шагом на пути к профилактике осложнений является идентификация риска и углубленное обследование женщин со склонностью к развитию синдрома. В группу риска входят пациентки:

• с гиперстимуляцией в анамнезе;
• с поликистозом яичников;
• с мультифолликулярными яичниками;
• с астеническим телосложением;
• в возрасте более 35 лет;
• с дефицитом массы тела;
• с АМГ более 3.6 нг/мл.

При выполнении стимуляции овуляции важно оценивать реакцию организма на прием лекарств. Если отмечается усиленный рост фолликулов, необходимо скорректировать дозы принимаемых препаратов. При необходимости перенос эмбрионов в протоколе ЭКО с гиперстимуляцией назначают на следующий цикл.